Порушення розвитку і формування кульшових суглобів – основний тип вроджених аномалій кістково-м’язової системи у дітей віком до 1 року.

Дисплазія кульшового суглоба у новонароджених зустрічається з частотою 25 випадків на 1000. В регіонах, що мають негативну екологічну обстановку, показник захворюваності збільшується в кілька разів.

Що таке дисплазія кульшового суглоба?

Дисплазія кульшового суглоба (скорочено: ДКЗ) – захворювання, що характеризується недорозвиненням в процесі ембріогенезу всіх елементів, що беруть участь в утворенні суглоба:

• зв’язок;
• хрящів;
• кісткових поверхонь;
• м’язів;
• невральних структур.

У медичній літературі можна зустріти синонім – вроджений вивих стегна.

Розрізняють три ступені тяжкості захворювання:

1 ступінь (предвивих) – спостерігається недорозвинення кістково-хрящових елементів; м’язово-зв’язковий апарат не змінений. Відхилення голівки стегнової кістки відсутня.

2 ступінь (підвивих) – на тлі характерних проявів предвивиху спостерігається зміщення (дислокація) голівки стегнової кістки догори і назовні.

3 ступінь (вивих) – важка форма, голівка стегна не контактує з кульшовою западиною, контакт суглобових поверхонь відсутній.

На малюнку відображені типи дисплазії тазостегнових суглобів.

A – тазостегновий суглоб новонародженого в нормі,
B – дисплазія 1 ступеня,
C – дисплазія 2 ступеня,
D – дисплазія 3 ступеня.

Історична довідка – Ще Гіппократ описав перші симптоми захворювання у новонароджених. Він застосовував витягування важкими вантажами. Тільки на початку ХХ століття з’являються серйозні роботи, присвячені своєчасної діагностики та лікування патології кульшового суглоба. Вперше термін «дисплазія» був введений Hilgenreiner в 1925 році.

Причини формування дисплазії кульшових суглобів у новонароджених

Існує кілька теорій, що пояснюють, чому виникає вроджена дисплазія тазостегнових суглобів.

Спадкова теорія – виникнення захворювання пов’язано з генетичною схильністю.

Гормональна теорія – в основі розвитку дисплазії лежить високий рівень прогестерону в кінці вагітності; в результаті спостерігається зниження тонусу м’язово-зв’язкового апарату, що є причиною нестабільності в тазостегновому суглобі.

Екзогенна теорія – дія токсичних речовин, у тому числі певних груп лікарських препаратів, порушує процеси розвитку кісткової тканини і призводить до патології опорно-рухового апарату.

Мультифакторіальна теорія – дисплазія кульшового суглоба у немовлят виникає в результаті спільного впливу зазначених вище факторів.

До станів, сприяючих розвитку вродженого вивиху стегна, відносяться:

• сідничне передлежання плода;
• нестача вітамінів і мікроелементів (кальцію, фосфору, йоду, заліза, вітаміну Е);
• недорозвинення кульшової западини;
• обмеження рухливості плоду в порожнині матки.

Встановлена прямо пропорційна залежність підвищеної захворюваності ДКЗ від особливостей сповивання дитини. У багатьох країнах Африки та Азії захворюваність нижче, тому що немовлят не сповивають, вважають за краще носити на спині, тим самим забезпечуючи свободу рухів дитини. У зв’язку з цим на початку 70-х років минулого століття японці у відповідності з національною програмою відмовилися від давньої традиції: було заборонено туге і міцне сповивання при дисплазії кульшових суглобів у новонароджених. Результат змусив здивуватися навіть скептиків: число дітей з патологією кульшового суглоба зменшилося приблизно в 10 разів.

Симптоми дисплазії

Під час огляду дитини звертають увагу на наступні ознаки:

• положення і розміри нижніх кінцівок;
• положення шкірних складок в області стегон (симетричне або асиметричне);
• м’язовий тонус;
• об’єм активних і пасивних рухів.

Дисплазія кульшового суглоба у дітей проявляється характерними симптомами.

• Симптом зісковзування (синонім: симптом клацання). Дитину укладають на спину, згинаючи ноги як в колінних, так і кульшових суглобах під кутом 90 градусів (великі пальці досліджуючий розташовує на внутрішній поверхні стегон, інші пальці – на зовнішній поверхні). При відведенні стегон здійснюється натискання на великий вертел, в результаті чого відбувається вправлення головки стегнової кістки. Процес супроводжується характерним клацанням.
• Обмеження відведення стегон. Дитяча дисплазія кульшового суглоба проявляється наявністю обмеження відведення до 80 градусів і менше. Симптом найбільш характерний для одностороннього ураження.
• Відносне укорочення кінцівки. Симптом зустрічається у новонароджених рідко, спостерігається при високих вивихах.
• Зовнішня ротація нижньої кінцівки – ознака, що характеризується поворотом стегна на стороні ураження назовні. Може зустрічатися і у здорових дітей.
• Асиметричне положення стегнових і сідничних складок – виявляється в ході зовнішнього огляду.

Другорядні (допоміжні) ознаки дисплазії кульшового суглоба у новонародженого:

• атрофія м’яких тканин (м’язів) на боці ураження;
• пульсація стегнової артерії знижена з боку диспластично зміненого суглоба.

Рідко трапляються безсимптомні випадки вродженого вивиху стегна.

Інструментальні методи діагностики

Багатьох матерів цікавить питання: як визначити дисплазію кульшових суглобів у новонароджених зі стовідсотковою достовірністю? З метою уточнення діагнозу необхідно виконати наступні діагностичні маніпуляції.

Рентгенологічне дослідження – Перед виконанням знімка потрібно дотриматися наступних умов: симетричне укладання новонародженого, мінімальний час виконання процедури, використання захисних прокладок. При виробництві рентгенограм обов’язкова участь помічників або батьків, які допоможуть фіксувати немовляти в потрібній позі. Дисплазія кульшового суглоба має характерні рентген ознаки:

• скошеність даху кульшової западини;
• відходження голівки стегнової кістки від центральної осі;
• невідповідність розмірів суглобової западини розмірам голівки;
• зміщення стегна назовні від вертикальної лінії.

Артрографія дозволяє судити про рентгенонегативні елементи – зв’язки, капсула. За допомогою цього методу може бути встановлена навіть дисплазія кульшового суглоба 1 ступеня. На артрограмі можливо визначити положення голівки і її форму, фіброз капсули, зрощення кульшової западини. Процедура виконується під загальним наркозом. Тонкою голкою проколюють шкірний покрив, підшкірно-жирову клітковину, капсулу, проникають у порожнину кульшового суглоба. Вводять контрастну іоновмісну речовину або інертний газ. Потім виконуються рентгенівські знімки.

Артроскопія – В порожнину суглоба вводять провідник з камерою, на екран телевізора виводиться зображення всіх елементів – кісткових поверхонь, зв’язок, хрящів.

Ультразвукове дослідження кульшового суглоба. Переваги – можливість багаторазового використання з метою контролю лікування, відсутність променевого навантаження в порівнянні з рентгенографією. Неінвазивний метод, безпечний для дитини. З допомогою ультрасонографічного дослідження вдається виявити вроджений вивих стегна на ранніх стадіях. УЗД виконується за такими показаннями:

• наявність клінічних проявів ДКЗ;
• важкий перебіг вагітності і пологів;
• зниження м’язового тонусу в нижніх кінцівках.

Комп’ютерна томографія дозволяє оцінити додаткові рентгенологічні показники – ступінь атрофії оточуючих суглоб м’яких тканин. Основний недолік методу – висока доза опромінення навіть при одноразовому обстеженні.

Магнітно-резонансна томографія використовується для визначення показань до оперативного лікування.

Диференціальна діагностика дисплазії кульшового суглоба у дітей

Існують захворювання, які можуть проявлятися такими ж симптомами, як і вроджений вивих стегна. Лікарю необхідно прикласти певні зусилля, щоб поставити вірний діагноз.

Дисплазію кульшових суглобів у новонароджених потрібно відрізняти від перелічених нижче захворювань:

• патологічний вивих стегна;
• паралітичний вивих;
• метафізарні переломи;
• артрогрипоз;
• рахіт;
• епіфізарні остеодисплазії.

Дисплазія кульшового суглоба у новонароджених в цифрах

• У разі початку лікування у віці до 3 місяців позитивний результат складає 97 %.
• Лікування, призначене у другому півріччі, дає відмінні результати тільки в 30 % випадків.
• Виявлення захворювання у віці до 6 місяців становить всього 40%.
• Лікування, розпочате у віці до 3 місяців, триває 2 місяці, а розпочате у віці 12 місяців, – понад 20 років.

Основні види лікування дисплазії кульшового суглоба у новонароджених

Існує багато наукових робіт, в яких міститься інформація про те, як лікувати дисплазію кульшових суглобів. Більшість авторів керується наступними принципами:

• лікування призначається при виявленні клінічних ознак захворювання;
• лікування призначається при наявності рентгенологічних ознак захворювання, навіть при відсутності клінічних;
• поєднання асиметрії сідничних складок з важким перебігом вагітності є показанням до проведення лікування.

Консервативне лікування включає:

• широке сповивання: проводиться протягом 1 – 2 місяців, при цьому зберігаються активні рухи в суглобах, що сприяє спонтанному вправленню вивиху, правильному формуванню кульшової западини;
• розпірки при дисплазії кульшових суглобів дають можливість відведення ніжок при їх згинанні, вільного доступу до тіла. Найбільш часто використовувана шина при дисплазії – стремена Павлика;
• застосування функціональних гіпсових пов’язок з дистракційної системою;
• фізіотерапевтичні методики зменшують активність запального процесу, покращують трофічні процеси в тканинах, перешкоджають виникненню контрактур, зменшують больовий синдром. Застосовують наведені нижче види фізіотерапії:
  • електрофорез при дисплазії дозволяє вводити лікарські препарати в область кульшового суглоба;
  • ампліпульстерапія;
  • ультразвук;
  • грязелікування;
  • магнітно-лазерна терапія;
  • гіпербарична оксигенація;
  • масаж;
  • голкорефлексотерапія.

Оперативне лікування ДКЗ показано при неефективності консервативних методик. Використовуються такі види операцій:

• відкрите вправлення вродженого вивиху стегна;
• ендоскопічне лікування дисплазії.

Пам’ятка для батьків

• Дітям, яким закінчено лікування дисплазії кульшових суглобів, потрібно дотримуватися певного режиму.
• Рекомендується продовжити виконання гімнастичних вправ.
• Забороняється раннє навчання ходьби.
• Не використовуються ходунки та інші пристосування, які форсують ходьбу.
• Застосовуються черевики, які фіксують гомілковостопні суглоби.

Реабілітаційні заходи при дисплазії кульшового суглоба у новонароджених

Реабілітація спрямована на:

• зміцнення м’язів, що формують кульшовий суглоб;
• активізацію репаративних (відновних) процесів;
• пристосування суглоба до нових умов динаміки і статики.

З цією метою використовується лікувальна фізкультура, фізіотерапевтичне лікування, медикаментозні препарати.

Як попередити розвиток дисплазії кульшового суглоба у новонародженого?

З цією метою необхідно:

• регулярно відвідувати невролога та ортопеда;
• виконувати ультразвукове дослідження суглобів;
• займатися лікувальною фізкультурою;
• виключити туге сповивання.

Із скарбнички лікаря-отропеда – клінічний приклад

Пацієнтка Іра К., вік – 8 місяців. Виставлений діагноз: «дисплазія правого кульшового суглоба 2 ступеня». Проходила періодично курси амбулаторного лікування без позитивної динаміки, що послужило підставою для госпіталізації в травматологічне відділення дитячої міської лікарні.

При надходженні в стаціонар лікар виявив:

• вкорочення лівої нижньої кінцівки на 1 см;
• обмеження відведення в кульшових суглобах до 70 градусів;
• асиметричне положення сідничних і стегнових складок.

Рентгенологічне дослідження – відсутність головок стегнових кісток, гіпоплазія (недорозвинення) провідних елементів кульшового суглоба справа.

Проведено наступне лікування:

• операція під загальним наркозом – подовження привідних м’язів стегна;
• лейкопластирне витягування протягом 3 тижнів з наступним закритим вправлянням голівки правої стегнової кістки і накладенням гіпсової пов’язки;
• через 3 місяці гіпсова пов’язка видалена;
• здійснено накладення шини Віленського;
• дозоване навантаження на уражену нижню кінцівку.

Після лікування виконана контрольна рентгенограма: вивих голівки правої стегнової кістки вправлений.

З 6 місяців Ірі дозволено повзати.

Наступний етап – реабілітаційне лікування (з періодичністю 1 раз в 3 місяці), яке включало:

• гімнастичні вправи, спрямовані на розробку ураженого суглоба;
• фізіотерапевтичне лікування (ампліпульстерапія, електрофорез, масаж нижніх кінцівок, грязелікування);
• гипебарична оксигенація;
• вітаміни групи В;
• дієтотерапія;
• препарати, спрямовані на відновлення хрящової структури.

У віці 1 рік 1 місяць шина Віленського вилучена, дозволено дозоване статичне навантаження. На рентгенограмі, виконаній в цьому віці, – повна відсутність ознак ДКЗ праворуч.

Обсяг рухів в ураженому суглобі відновився повністю. Больового синдрому у дитини немає.

Ірі рекомендовано регулярне відвідування ортопеда (1 раз в 3 місяці), заняття лікувальною фізкультурою, масаж нижніх кінцівок, дозоване фізичне навантаження.

З вищевказаного можна зробити висновок: дисплазія кульшового суглоба є курабельним (виліковним) захворюванням. Повне одужання можливе при умові своєчасного звернення до ортопеда і повного виконання усіх рекомендацій.

Cтаття про дисплазію кульшового суглоба у новонародженого також доступна російською мовою: «Дисплазия тазобедренного сустава у новорожденного (грудничка)».