Під енурезом у дітей розуміють комплекс симптомів, основним проявом якого стає мимовільне сечовипускання під час сну. Захворювання це має у своїй основі багато причин.

Основний дефект, який призводить до таких порушень – це порушення іннервації сечового міхура і недостатність коркового контролю за процесом сечовипускання. У фізіологічному процесі регуляції сечовипускання існує два механізми: мимовільний і довільний.

Перший пов’язаний з тим, що замикальний м’яз сечового міхура розслабляється всякий раз, коли сечовий міхур розтягнеться певним об’ємом сечі. Це рефлекс, який проявляється у відповідь на подразнення рецепторів, вбудованих в слизову оболонку міхура і що реагують на механічне розтягнення.

Другий замикаючий механізм контролюється головним мозком і дозволяє мочитися тільки у випадках, коли це дозволено або зручно, утримуючись від мимовільного сечовипускання. Цей механізм формується у дитини в період від року до чотирьох, у міру дозрівання мієлінових нервових волокон, по яких проходять нервові імпульси.

Повністю цей механізм формується до чотирьох років. Тому до цього віку дитині, що мочиться мимоволі, діагноз енурез не виставляється. Лікування енурезу можна починати з 4 – 5 років, але і в 7 років робити це не пізно.

Причини енурезу у дитини

Спадковий фактор – Близько двадцяти відсотків дітей, які страждають енурезом, народилися від батьків, що мали в дитинстві аналогічну проблему. Ймовірно, успадковується не сама хвороба, а особливості обміну в нейроцитах визначених ділянок стовбура і гіпоталамуса, сприйнятливість тканин до певних нейромедіаторів (серотоніну і вазопресину) або швидкість мієлінізації нервових волокон, при затримці якої пізніше формується умовний сторожовий механізм на сечовипускання.

Патологічний перебіг вагітності і пологів – Ушкодження стовбура мозку, гипотпламуса і нервових шляхів внаслідок кисневого голодування неврвной системи:

• внутрішньоутробно – гестози, фето-плацентарна недостатність, ЗВУР та внутрішньоутробна інфекція плода, цукровий діабет і гіпертонія у матері
• у пологах – гіпоксія, обвиття пуповиною, передчасне відшарування плаценти, довгий безводний проміжок, родові травми плода

Все це призводить до постнатальній енцефалопатії, яка характеризується тими чи іншими руховими затримками і дезінтегративними процесами в головному мозку, постраждалому в результаті недоліку кисню. Непрямим підтвердженням цього факту стає велика прихильність до енурезу хлопчиків, чиї адаптаційні можливості в період внутрішньоутробного і раннього дитячого періодів нижче, ніж у дівчаток. Максимальними ушкодженнями ЦНС супроводжуються важкі родові травми у вигляді забиття головного мозку, крововиливів і дитячого церебрального паралічу.

Інфекційні захворювання – Різні пошкодження головного мозку в період дитинства і раннього дитинства інфекціями:

• менінгококкові менінгіти
• стафілококовий сепсис
• вірусні енцефаліти та менінгіти
• набряк мозку внаслідок інфекційно-токсичного шоку різного походження
• зневоднення важких ступенів на тлі кишкових інфекцій

Також соматичні хвороби з порушенням забезпечення ЦНС киснем:

• легеневі – бронхоектатична хвороба, важка бронхіальна астма, набряк легенів різного походження, часті пневмонії, туберкульоз легенів
• серцеві – вроджені і придбані вади, міокардити і ендокардити, що супроводжуються недостатністю кровообігу
• ендокринні патології – цукровий діабет, діенцефальний синдром, гіпертиреоз

Неврологічні патології – Внутрішньочерепна гіпертензія (див. підвищений внутрішньочерепний тиск у дитини), пірамідні порушення, епілепсія – це неповний список неврологічних проблем, які можуть поєднуватися з енурезом.

Психіатричні хвороби – На фоні загального недорозвинення вищих кіркових функцій (олігофренії, імбецильності або дебільності) дитина може страждати нетриманням сечі. Також розлади, пов’язані з хронічними інтоксикаціями на тлі наркоманії, алкоголізації здатні стати причиною порушень в довільності сечовипускань.

Психологічні проблеми – Їх скоріше можна віднести до різного роду неврозів, пов’язаних із зовнішніми постійними психотравмуючими чинниками:

• нездоровою обстановкою в сім’ї чи дитячому закладі
• проблемами у спілкуванні з однолітками або близькими
• пережиті психотравмуючі ситуації – аварії, травми, злочини також можуть стати запускаючим механізмом для дитячого енурезу.

Урологічні патології – Окремим пунктом йдуть урологічні проблеми, які можуть стати причиною нетримання сечі. Змінена запаленням слизова сечового міхура може перестати адекватно реагувати на розтягнення його стінок. Менший, ніж раніше, обсяг сечі може викликати позиви на сечовипускання. Причинами нетримання сечі у дітей стають нейрогенний сечовий міхур і клапанні вади уретри. На сьогодні урологічні причини більшістю фахівців не розцінюються, як енурез у чистому вигляді.

Основні патологічні процеси при енурезі

• Дисфункції в області мосту головного мозку, де анатомічно близько розташовані області, відповідальні за пробудження і сечовипускання.
• Порушення зв’язків гіпоталамуса, який виробляє вазопресин, з мостом.
• Порушення іннервації сечового міхура, в тому числі, розкоординовані скорочення м’язів сечового міхура.
• Розлади у виробленні серотоніну, гістаміну, простоглюцину, що впливають на сечовий міхур. Сюди ж слід віднести низький рівень вазопресину в нічні години, що призводить до великої кількості сечі, що виробляється вночі.
• Неврози.

Механізми, які супроводжують нетримання сечі

При енурезі, крім порушення формування рефлексу, блокуючого мимовільне сечовипускання, є ряд процесів, якими пояснюється походження проблеми.

Порушення фаз сну

Подовження глибокого сну запобігає запуск коркового “сторожового механізму” в моменти, коли сечовий міхур розтягується сечею настільки, що розслабляється замикальний м’яз. Також у дітей, як правило, порушено засинання і пробудження. Можуть спостерігатися явища лунатизму (ходіння і розмови уві сні). Характерний енурез у дітей з хропінням і епізодами нічного апное (зупинки дихання). Це пов’язано з тим, що фази швидкого сну і компенсаторне пробудження відбуваються у відповідь на задуху, а не наповнення сечового міхура. Також при підвищенні внутрішньогрудного тиску переповнюється кров’ю праве передсердя і збільшується викид натрійдиуретичного гормону, який збільшує сечовиділення.

Зміна рухової активності в денні години

Дитина може загратися настільки, що забуде звернутися до горщика. Цей феномен аналогічний моментам трансу, тобто, загальмованості, які наступають в мозку під час денного неспання і пов’язані з його перевтомою одноманітними подразниками – звуками, яскравими кольорами, мелькаючими картинками.

Порушення емоційно-вольової сфери

Різні порушення обміну речовин у нейроцитах, у зв’язках між ними призводять до того, що дитина, хвора на енурез, як правило, більш тривожна, плаксива, емоційно лабільна порівняно зі здоровими однолітками. Це, швидше, супутні стана. Тобто енурез не є наслідком порушень емоційних проявів, а нарівні з ними розвивається в результаті кіркових порушень.

Неадекватне ставлення до такої проблеми

Дитина не в змозі самостійно вплинути на розвиток подій. Її марно лаяти або закликати до більшої уважності до проблеми.

Мимовільне лікування

Відмічено, що у значної частини пацієнтів енурез проходить самостійно без усякого лікування медикаментами або психотерапевтичними методиками. Швидше за все, це пов’язано з високою адаптивною здатністю дитячої нервової системи. Навіть при істотних пошкодженнях кори сусідні області здатні брати на себе роль пошкоджених або відмерлих нейронів. Цим, до речі, пояснюються і різні результати реабілітації дітей та дорослих після мозкових крововиливів. Дитина, що перенесла пошкодження у віці до року, відновлюється повністю з рухової і психічної активності там, де дорослий отримує важку інвалідність.

Види енурезу

Нічний енурез у дітей – класика жанру

Дитина, засинаючи, перестає контролювати себе і прокидається описаною. Хлопчики страждають такою формою хвороби частіше, ніж дівчатка. Існують як постійна форма хвороби (пацієнт мочиться у сні постійно), так і переміжна (частина ночей дитина залишається сухою).

Іноді дитина відповідає енурезом тільки у випадках, коли на неї вдень діють певні психотравмуючі фактори (її покарали, образили, при неї посварилися батьки) або за певних фізичних і емоційних перевантаженнях протягом дня (пізно лягла, багато бігала). Енурез без денних проявів називається нічним моносимптомним.

Денний енурез у дітей

Він є результатом спонтанного гальмування кори головного мозку під час денного неспання. Дівчатка і хлопчики страждають цим розладом однаково часто. До нього більше схильні діти, що легко стомлюються і емоційно виснажувані, а також пацієнти з супутньою урологічною патологією.

З одного боку, дитина зі слабкою вольовою сферою, яка швидко стомлюється від одноманітної діяльності, втрачає довільний контроль над позивами до сечовипускання. В цей час в корі створюється осередок збудження, що пригнічує всі інші відділи. Не виключені і механізми трансу, тобто короткострокового відключення окремих відділів кори при перевтомі або одноманітності подразників.

З іншого боку, за більш короткий проміжок часу сечовий міхур наповнюється тим об’ємом рідини, який запускає мимовільний механізм сечовипускання. Тобто, до денного енурезу частіше призводять неврологічні чи анатомічні проблеми.

Змішана форма енурезу передбачає поєднання епізодів денного та нічного нетримання сечі. Цією формою патології частіше страждають дівчатка.

Також розрізняють первинний і вторинний (після півроку сухих ночей) енурез.

Сучасний погляд на проблему нетримання сечі у дітей

Зіткнувшись з тим, що всі методи лікування нічного енурезу у дітей можуть бути неефективними, частина фахівців пропонує взагалі відмовитися від його лікування, зосередившись на усунення основних соматичних або психічних розладів дитини, на тлі яких існує енурез.

Практикується вичікувальна тактика при нічному енурезі. Вона заснована на надії на самостійне дозрівання коркових структур і мієлінізацію нервових волокон, які, ймовірно, затримуються у дітей з енурезом.

Великий відсоток авторів на сьогодні сходиться на думці, що мимовільне сечовипускання – один з компенсаторних механізмів, що допомагають малюкові відрегулювати фази сну і неспання. З того моменту, як ці фази стають постійними, потреба в енурезі відпадає.

Енурез і армія

Пацієнтів з енурезом в армію служити не беруть. Ні на строкову службу, ні за контрактом. Так що, в залежності від уподобань, треба або ретельно збирати медичну документацію по даній проблемі з самого раннього віку дитини, не відмовляючись від диспансеризації та госпіталізацій, або не робити нічого іншого, як вилікувати енурез у дитини і починати спостереження у новій клініці з «чистої» амбулаторної карти.

Лікування енурезу

Перед тим, як лікувати енурез у дітей, їх треба обстежити в уролога і невропатолога. Перший призначить аналізи сечі і крові, при необхідності – цистоскопію і внутрішньовенну урографію, а також УЗД органів малого тазу і нирок. Невропатолог порекомендує електроенцефалографію та психологічне тестування на рівень самооцінки (результати якого опосередковано вказують на актуальність початку терапії).

Діти, які мають зниження самооцінки і усвідомлюють енурез, як проблему, в обов’язковому порядку проходять крім медикаментозного, психотерапевтичне лікування. Денне нетримання сечі у дітей неорганічного походження лікується тільки психотерапією. Відмічена низька ефективність терапії у дітей, які не усвідомлюють свій дефект. При наявності в них тільки моносимптомного нічного енурезу терапія не проводиться.

Починають лікування нічного енурезу з системи «алярм-контроль», тобто, примусових нічних побудок. При дотриманні всіх умов і високої зацікавленості сім’ї та дитини, успішність лікування енурезу у дітей становить від п’ятдесяти до вісімдесяти відсотків.

Є декілька умов, які необхідно виконати:

• Важливо, щоб батько спав в одній кімнаті з дитиною і допомагав йому вставати по дзвінку будильника.
• Застосування методики повинно бути безперервним, з лікарським контролем і допомогою у вирішенні технічних проблем (консультації можливі по телефону).
• Якщо після шести-восьми тижнів досягнутий ефект, терапію продовжують до двох тижнів сухих ночей. Якщо ефекту немає, то терапія припиняється.

Медикаментозне лікування проводиться із застосуванням Десмопресину у вигляді спрею в ніс або під’язикових форм. Дози підбираються лікарем (від 5 до 30 мкг/добу). Зазвичай препарат призначають при нічному нетриманні сечі у дітей перед сном. При неефективності протягом двох тижнів, ліки відміняють.

Призначають антихоліергічні засоби при нетриманні сечі у дитини на фоні нейрогенного сечового міхура. Це препарати Дріптан і Спазмекс.

Можливе використання таких антидепресантів, як Імпрамин або Амітриптилін. При поєднанні енурезу з неврозами і тривожністю показаний Досулепін.

Ноотропи на сьогодні визнані ліками з недоведеною дією, однак, в практичної неврології при енурезі призначають Пікамілон, Пантогам і Пантокальцин.

Народне лікування енурезу

Кращим народним лікуванням нетримання сечі у дітей стають створення дитині нормальної психоемоційної обстановки і примусові побудки для нічних сечовипускань.

Також можна визнати доцільним використання дієти з обмеженням рідини перед сном і і зменшенням вживання продуктів із сечогінним ефектом (кавунів, динь, селери, петрушки, кабачків, огірків), що є своєрідною профілактикою енурезу у дітей.

Застосування різних відварів і настоїв на травах і кореневищах із заспокійливою дією ефекту не дає, оскільки та ж валеріана у дітей здатна призводити до уповільнення серцевого ритму, рідкіснішому диханню і потенціюванню енурезу подібно до нічного апное.