Позаматкова вагітність вважається лікарями самим підступним і непередбачуваним гінекологічним захворюванням. Позаматкова вагітність зустрічається не так вже й рідко, приблизно 0,8 – 2,4% від усіх вагітностей. В 99 – 98% це трубна вагітність. Після перенесеного захворювання, особливо трубної вагітності, у жінки зростають шанси залишитися бездітною. Які симптоми при позаматкової вагітності, причини її появи, лікування, ускладнення – про це наша стаття.

Позаматкова вагітність, як вона класифікується?

Позаматкова (ектопічна) вагітність – це патологія, що характеризується тим, що ембріон локалізується і росте за межами порожнини матки. Дивлячись де дислокувалася імплантована яйцеклітина виділяють трубну, яєчникову, черевну вагітність у рудиментарному розі матки.

Вагітність в яєчнику підрозділяється на вагітність, яка прогресує на капсулі яєчника, тобто зовні і вагітність безпосередньо в фолікулі. Черевна вагітність буває первинною (зачаття і імплантація яйцеклітини до внутрішніх органів черевної порожнини відбулося спочатку) і вторинну (після того, як плодове яйце «викинуло» з маткової труби, вона прикріплюється в черевній порожнині).

Приклад з практики: у відділення гінекології доставлена швидкою допомогою молода жінка, яка не нероджувала. Наявні всі симптоми кровотечі в черевну порожнину. Під час проведення пункції черевної порожнини через Дугласовий простір піхви у шприц надходить темна кров. Діагноз до операції: апоплексія яєчника (немає затримки місячних і тест негативний). Під час операції візуалізується яєчник з розривом і кров у животі. Апоплексія яєчника залишилася у якості клінічного діагнозу, поки не стали відомі результати гістології. Виявилося, що була яєчникова вагітність.

На якому терміні можна визначити позаматкову вагітність?

Захворювання найпростіше визначити після того, як вагітність перерветься (або варіант розриву труби, або доконаний трубний аборт). Відбутися це може на різних термінах, але, як правило, в 4 – 6 тижнів. У разі подальшого зростання вагітності запідозрити її позаматкову локалізацію можливо при ймовірному терміні в 21 – 28 днів, наявності в організмі ХГЛ і відсутності ультразвукових ознак маткової вагітності. Вагітність, яка “облюбувала” собі місце в зародковому розі матки може перерватися пізніше, в 10 – 16 тижнів.

Ранні симптоми позаматкової вагітності

Коли з’являються ранні симптоми розвитку позаматкової вагітності? Якщо у жінки регулярний менструальний цикл, запідозрити цю патологію можна при виникненні затримки менструації. Однак, ектопічна вагітність, що продовжує рости і розвиватися , практично ні чим не відрізняється від вагітності, яка знаходитися в матці на ранніх термінах. Пацієнтка відзначає зазвичай такі перші симптоми позаматкової вагітності:

По-перше, це незвичайна чергова менструація – її затримка чи мізерні місячні. По-друге, слабкі або помірні болі тягнучого характеру внаслідок розтягування стінки фаллопієвій труби через зростання плодового яйця. Тест при позаматкової вагітності частіше всього позитивний.

• затримку місячних відзначають жінки в 75-92% випадків
• болі внизу живота – 72-85% як слабкі, так і інтенсивні
• виділення кров’янисті – 60-70%
• ознаки раннього токсикозу (нудота) – 48 – 54%
• збільшені і болючі молочні залози – 41%
• болі, іррадіюючі в пряму кишку, у поперек – 35%
• позитивний (не у всіх) тест на вагітність

Хибна думка багатьох в тому, що якщо немає затримки менструації, то діагноз позаматкової вагітності можна виключити. Дуже часто мажучі виділення з піхви при ектопічній вагітності деякі жінки сприймають, як нормальну менструацію. За твердженням деяких авторів, виявити ПВ можна в 20 % випадків до затримки місячних. Тому дуже важливий ретельний збір анамнезу і повне обстеження для своєчасного встановлення цього діагнозу.

Під час огляду гінекологом він виявляє синюшність і розм’якшення шийки матки, збільшену, м’яку матку (перші ознаки вагітності). При пальпації області придатків можливе визначення з одного боку збільшеної і болючої труби та/або яєчника (пухлиноподібні утворення в області придатків – в 58% випадків, біль при спробі відхилення матки – 30%). Контури їх чітко не прощупуються. При пальпації пухлиноподібного утворення в придатках лікар порівнює розміри матки і термін затримки менструації (явна невідповідність) і призначає додаткове дослідження:

• УЗД органів внутрішніх органів статевої сфери
• Аналіз на вміст ХГЛ та прогестерону
• Вміст прогестерону при позаматкової нижче, ніж при нормальній вагітності і немає зростання ХГЛ через 48 годин, якщо вагітність позаматкова.

Для перерваної позаматкової вагітності трубним абортом, характерна типова тріада симптомів, ознаків:

• болі в нижній частині живота
• криваві виділення із статевих шляхів
• а також затримка менструації

Біль внизу живота пояснюється намаганням або виштовхуванням плодового яйця з фаллопієвої труби. Крововилив всередину труби викликає її перерозтягнення і антиперистальтику. Крім того, кров, що надійшла в черевну порожнину, діє на очеревину, як подразник, що посилює больовий синдром.

Запідозрити трубний аборт допомагає раптово виниклий кинджальний біль в клубових областях на тлі повного здоров’я. Біль, як правило, виникає через 4 тижні затримки менструації, віддає в задній прохід, у підребер’я, в ключицю і в ногу. Такі напади можуть повторюватися неодноразово, а тривалість їх від декількох хвилин до декількох годин.

Якщо внутрішній крововилив незначний або помірний, позаматкова вагітність може довго залишатися не розпізнаною, не мати особливих ознак. Деякі хворі крім перерахованих симптомів відзначають появу болів в процесі дефекації. Больовий напад супроводжує слабкість, запаморочення, нудота. Незначне підвищення температури пояснюється всмоктуванням в животі крові, яка вилилась.

Якщо внутрішньочеревна кровотеча продовжується, стан жінки погіршується, а болі посилюються. Кров’янисті виділення з статевих шляхів – це ні що інше, як відторгнення слизової оболонки матки, перетвореної для майбутньої імплантації яйцеклітини (децидуальний шар), і з’являються вони через кілька годин після нападу, а пов’язані з різким падінням рівня прогестерону. Характерною рисою таких виділень є їх наполеглива повторюваність, не допомагають ні гемостатичні препарати, ні вишкрібання порожнини матки.

Коли виникає розрив маткової труби, його ознаки

Строки пошкодження маткової труби безпосередньо пов’язані з тим, в якій ділянці труби закріпився ембріон. Якщо він знаходиться в істмічному відділі, розрив плодовмістища трапляється на 4 – 6 тижні, при «окупації» плодовим яйцем інтерстиціального відділу, строки подовжуються, до 10 – 12 тижнів. Якщо ембріон вибрав місце для подальшого розвитку ампулярну частину труби, яка розташована поруч з яєчником, розрив відбувається через 4 – 8 тижнів.

Розрив маткової труби – це небезпечний спосіб переривання позаматкової вагітності. Виникає раптово і супроводжується такими ознаками:

• з сильними болями
• падінням артеріального тиску
• почастішанням пульсу
• загальним погіршенням стану
• появою холодного поту і втратою свідомості
• болі іррадіюють в задній прохід, ногу, поперек

Всі перераховані ознаки позаматкової вагітності обумовлені як вираженим больовим нападом, так і масивною кровотечею в черевну порожнину.

Під час об’єктивного обстеження визначаються бліді й холодні кінцівки, почастішання пульсу, прискорене і слабке дихання. Живіт м’який, безболісний, може бути злегка роздутий.

Масивний крововилив сприяє появі ознаків подразнення очеревини, а також приглушення перкуторного тону (кров у животі).

Гінекологічний огляд виявляє ціаноз шийки матки, збільшену, м’яку і менше передбачуваного терміну вагітності матку, пастозність або утворення, схоже на пухлину в пахової області ліворуч або праворуч. Значне скупчення крові в животі і в малому тазу веде до того, що задній звід згладжується або випинається, а пальпація його болюча. Кров’янисті виділення з матки відсутні, з’являються вони вже після операції.

Пункція черевної порожнини через задій звід піхви дозволяє отримати темну кров, що не згущується. Ця процедура болюча і рідко застосовується при розриві труби (виражена клінічна картина: різка біль, больовий і геморагічний шок).

Приклад з практики: з жіночої консультації у відділення гінекології направлена вагітна уперше молода жінка для збереження вагітності. Але як тільки вона надійшла, вагітність порушилася за типом розриву труби. На прийомі в області придатків утворення, що насторожує, не пропальпувалося, і діагноз звучав, як вагітність 5 – 6 тижнів, загроза переривання. Вдало жінка звернулася до лікаря. Гінекологічний огляд проводити було ніколи, тиск 60/40, пульс 120, виражена блідість, значний кинджальний біль, і як результат, втрата свідомості. Швидко розгорнули операційну і взяли хвору. В животі було близько 1,5 літри крові, а у розірваній трубі – вагітність близько 8 тижнів.

Чому виникає позаматкова вагітність?

Прикріплення плодового яйця поза порожниною матки обумовлено порушенням перистальтики маткових труб або зміною властивостей плодового яйця. Фактори ризику:

запальні процеси в малому тазі

Запальні процеси придатків і матки призводять до нейроендокринних порушень, непрохідність фаллопієвих труб, до порушення функції яєчників. Серед основних факторів ризику виділяється хламідійна інфекція (сальпінгіт), яка в 60% випадків призводить до позаматкової вагітності.

внутрішньоматкова спіраль

Внутрішньоматкові контрацептиви в 4% випадків призводять до позаматкової вагітності, при тривалому використанні (5 років) ризик зростає у 5 разів. Більшість фахівців вважають, що це обумовлено запальними змінами, які супроводжують присутність чужорідного тіла в матці жінки.

аборти

Аборти, особливо численні, сприяють зростанню запальних процесів внутрішніх статевих органів, спайкового процесу, порушення перистальтики і звуження труб, 45% жінок після штучного переривання вагітності в подальшому мають високий ризик розвитку позаматкової.

У жінки, що палить, ризик розвитку позаматкової в 2-3 рази вище, порівняно з непалящою, оскільки нікотин впливає на перистальтику труб, скорочувальну активність матки, призводить до різних порушень імунітету.

• злоякісні новоутворення матки та придатків
• гормональні порушення (у тому числі стимуляція овуляції, після ЕКЗ, прийом міні-пілі, порушене вироблення простагландинів)
• операції на фаллопієвих трубах, перев’язка маткових труб
• неправильний розвиток заплідненої яйцеклітини
• статевий інфантилізм (труби довгі, покручені)
• ендометріоз (викликає запалення і утворення спайок)
• стреси, перевтома
• вік (старше 35 років)
• вроджені вади розвитку матки і труб
• генітальний туберкульоз

У чому небезпека позаматкової вагітності?

Позаматкова вагітність страшна своїми ускладненнями:

• виражена кровотеча – геморагічний шок – смерть жінки
• спайки в малому тазу
• безпліддя
• запальний процес і кишкова непрохідність після операції
• рецидив позаматкової вагітності, особливо після туботомії (в 4 – 13% випадків)

Приклад з практики: з швидкої допомоги поступила жінка з класичними симптомами позаматкової вагітності. Під час операції була видалена труба з одного боку, а при виписці хворій надано рекомендації: обстежитися на інфекції, пролікуватися в разі необхідності і утриматися від вагітності мінімум 6 місяців (вагітність була бажана). Не пройшло і півроку, та ж хвора надходить з трубною вагітністю з іншого боку. Результат недотримання рекомендацій – абсолютне безпліддя (труби обидві видалені). Радує лише те, що пацієнтка має 1 дитину.

Способи збереження придатків і чи потрібно їх зберігати?

Позаматкова вагітність – це екстрена ситуація і вимагає негайної операції. Найчастіше проводять сальпінгоектомію (видалення труби), оскільки в більшості випадків маткова труба серйозно пошкоджена (незалежно від терміну вагітності) і майбутня вагітність має серйозний ризик знову бути позаматковою.

В деяких випадках лікар вирішує питання про сальпінготомію (розріз труби, видалення плідного яйця, накладення швів на розріз в трубі). Операцію, яка зберігає трубу, роблять при розмірах плодового яйця не більше 5 см, задовільному стані хворої, бажанні жінки зберегти дітородну функцію (рецидив позаматкової). Можливе проведення фімбриальної евакуації (якщо плодове яйце знаходиться в ампулярному відділі). Ембріон просто видавлюється або відсмоктується з труби.

Як варіант, застосовується сегментарна резекція труби (видалення пошкодженої ділянки труби з подальшим зшиванням трубних кінців). На ранніх термінах трубної вагітності допускається медикаментозне лікування. В порожнину труби через бічний звід піхви під контролем УЗД вводиться Метотрексат, що викликає розчинення ембріона.

Чи збережеться прохідність труби після операції? Це залежить від багатьох факторів:

• По-перше – рання активізація хворий (профілактика спайок) та проведення фізиолікування
• По-друге – адекватна реабілітаційна терапія
• По-третє – наявність/відсутність післяопераційних інфекційних процесів

Питання-відповіді:

• Як оберігатися після позаматкової вагітності?

Прийом суто гестагенних (міні-пілі) препаратів і введення ВМС не рекомендується. Бажано приймати комбіновані оральні контрацептиви.

• Тест на вагітність може показати, де вона розташована?

Ні, тест показує, що вагітність має місце бути.

• Затримка 5 днів, тест позитивний, а в матці плодове яйце не візуалізується. Що робити?

Не обов’язково, що трапилася позаматкова вагітність. Необхідно повторити УЗД через 1 – 2 тижні і провести аналіз крові на ХГЛ (в ранніх термінах вагітності в матці може бути не видно).

• Я перехворіла гострим аднекситом, отже у мене високий ризик розвитку позаматкової вагітності?

Ризик, звичайно, вище, ніж у здорових жінок, але необхідно обстежитися на статеві інфекції, гормони і пролікуватися.

• Коли можна планувати вагітність після позаматкової?

Бажану вагітність рекомендується планувати не раніше, ніж через півроку.

Cтаттю про позаматкову вагітність також можна прочитати російською мовою: «Внематочная беременность: симптомы, признаки разрыва трубы».