Матка – це порожнистий орган, який представлений трьома шарами: внутрішній, що вистилає її порожнину – це ендометрій або слизова оболонка, середній, самий товстий – міометрій або м’язовий шар і зовнішній – це очеревина, що огортає матку або серозна оболонка. Ендометрій в свою чергу поділяється на 2 шари: функціональний, що відторгається під час менструальної кровотечі і базальний (паростковий), який дає початок новому зростанню функціонального шару.

Ендометріоз матки, або аденоміоз являє собою гормонально-залежне захворювання, яке характеризується поширенням включень, дуже схожих за структурою на клітини ендометрію, за межі слизової оболонки матки. Відповідно, що всі щомісячні зміни, властиві функціональному шару ендометрію, будуть відбуватися і в ендометріоїдних гетеротопіях (вогнищах), що обумовлює клінічну картину, симптоми ендометріозу матки. Лікування даного захворювання може бути як консервативним, так і хірургічним.

Розповсюдженість ендометріозу матки становить 40 – 70%, такий широкий діапазон пояснюється безсимптомним перебігом захворювання, тому аденоміоз виявляється випадково при зверненні жінки до лікаря з іншими проблемами, як правило, з приводу безпліддя.

Види і ступені аденоміозу матки

Виділяють 3 форми ендометріозу матки:

• дифузний аденоміоз – розростання ендометріоїдних гетеротопій по всій поверхні слизової матки з утворенням порожнин в міометрії;
• вузловий аденоміоз – розростання ендометріоїдних вогнищ локально з утворенням вузлів, які не мають капсули;
• осередковий ендометріоз – уражаються тільки окремі ділянки маткової стінки.

За глибиною залучення в патологічний процес стінки матки виділяють чотири ступені:

• 1 ступінь – проростання ендометріоїдних вогнищ на невелику глибину, не далі м’язового шару;
• 2 ступінь – залучення в процес половини товщі міометрія;
• 3 ступінь – захворювання поширюється на всю м’язову стінку;
• 4 ступінь – в процес втягуються сусідні органи і очеревина, яка покриває, при цьому в матці утворюються ходи-свищі з виходом в малий таз.

Причини ендометріозу матки

Точних причин виникнення ендометріозу матки не встановлено. Існують декілька теорій розвитку даного захворювання, але кожна окремо не пояснює повністю механізм захворювання, а лише доповнює інші:

• Імплантаційна теорія. Занедбаність клітин ендометрію в інші органи під час менструації, операцій тощо, де вони приживаються і утворюють вогнища ендометріозу.
• Теорія ембріонального походження. Ендометріоїдні вогнища виникають із залишків зародкового матеріалу, з якого формуються статеві органи.
• Метапластична теорія. Вогнища ендометріозу утворюються з мезотелія очеревини, що піддався метаплазії.

Сприятливі фактори аденоміозу матки:

• травматичні ушкодження матки – аборти, діагностичні вискоблювання, введення внутрішньоматкової спіралі, ручне відділення посліду, операції на матці;
• генетична схильність;
• проблеми з менструальним циклом – раннє або пізнє менархе;
• пізні пологи, пізній початок статевого життя;
• тривала інсоляція;
• стреси, фізичне навантаження;
• запальні і гормональні захворювання органів статевої сфери;
• ендокринна патологія – захворювання щитовидної залози, цукровий діабет, аутоімунні процеси, ожиріння;
• алергічні реакції, ослаблення імунітету;
• несприятлива екологія;
• гіподинамія;
• низький достаток;
• стеноз цервікального каналу (ускладнена евакуація крові під час менструації сприяє її ретроградному забросу в маткові труби і черевну порожнину).

Клінічна картина ендометріозу

Приблизно у половини жінок з ендометріозом матки, симптоми захворювання відсутні. Аденоміоз при безсимптомному протіканні є випадковою знахідкою на УЗД органів малого тазу. Але це стосується тільки тих хворих, у яких ендометріоз матки 1 ступеня.

Патогномічною ознакою аденоміозу є порушення менструального циклу. Характерні мажучі виділення за 2 – 3 дні до менструації і протягом кількох днів після неї. Можливі метрорагії (ациклічні кровотечі), які, як правило, виникають в середині менструального циклу. Іноді маткова кровотеча може бути настільки вираженою, що лікареві доводиться в екстреному порядку проводити хірургічне втручання, аж до видалення матки.

Менструації при ендометріозі матки стають рясними, зі згустками, що призводить до розвитку хронічної постгеморагічної анемії:

• блідість шкірних покривів і слизових,
• низький артеріальний тиск,
• ламкість нігтів,
• задишка,
• слабкість, сонливість
• запаморочення,
• часті ГРВІ та інше.

Також при ендометріозі відзначається укорочення менструального циклу. У близько 50% хворих розвивається виражений передменструальний синдром.

Крім того, симптомом ендометріозу матки є альгоменорея або дисменорея. Менструації стають дуже болючими, біль має нападоподібний характер. Болі з’являються перед менструаціями, посилюються під час них і зберігаються ще кілька днів після закінчення менструальної кровотечі. Больовий синдром пов’язаний з інфільтрацією тканин матки рідиною, скупченням крові в ендометріоїдних осередках, а також спайковою хворобою малого тазу, яка неминуче супроводжує ендометріоз.

Локалізація болю залежить від розташування ендометріоїдних гетеротопій. Наприклад, при залученні в патологічний процес кута матки біль буде виникати у відповідній паховій області, при ураженні перешийка біль віддає в пряму кишку, у поперек і в піхву (див. хворобливі місячні – причини). Також при аденоміозі виникає біль під час статевого акту (діспареунія).

Ендометріоз матки зумовлює розвиток безпліддя, що пов’язано з двома факторами. По-перше, імплантація яйцеклітини і виношування плоду стає неможливим у зміненій матці, а по-друге, спайковий процес у малому тазі перешкоджає потраплянню яйцеклітини в маткову трубу.

Діагностика ендометріозу матки

Діагностика аденоміозу починається з ретельного збору анамнезу і скарг, потім проводиться гінекологічне обстеження, під час якого визначається збільшена (до 6 – 8 тижнів) матка, особливо напередодні менструації, кулястої форми. Рухливість її може бути обмежена спайками малого тазу. При вузловій формі аденоміозу визначаються окремі вузли, матка має нерівну, горбисту поверхню.

До додаткових методів належать:

• УЗД малого тазу

Ехо-ознаки аденоміозу: збільшення передньозаднього розміру, поява в м’язовому шарі зони підвищеної ехогенності, наявність анехогенних включень діаметром 2 – 6 мм або порожнин з рідиною, в яких містяться дрібні домішки. Для вузлової форми аденоміозу характерна наявність 2 – 6 мм діаметром включень у формі кола чи овалу і нечіткі контури вузла. Осередкова форма аденоміозу характеризується виявленням мішечкуватих утворень розмірами 2 – 15 мм.

• Гістероскопія

Головною гістероскопічною ознакою ендометріозу матки вважається виявлення отворів ендометріоїдних ходів у вигляді бордових точок, тоді як слизова оболонка матки зберігає блідо-рожевий колір. До додаткових ознак дифузного аденоміозу відносяться розширена порожнину матки і «зубчастий» контур базального шару слизової оболонки.

• Метросальпінгографія

Метросальпінгографію проводять в першу фазу менструального циклу відразу по закінченні менструації. На рентгенограмі помітно, що контрастна речовина розташована за межами обрисів порожнини матки, а розміри матки збільшені.

• Магнітно-резонансна томографія

Дозволяє діагностувати аденоміоз у 90% випадків, але використовується рідко через дорожнечу дослідження.

• Маркери ендометріозу

Збільшення показників ракового білка-125 (СА-125) і плацентарного білка-14 (РР-14) у крові побічно свідчить про ендометріоз. Слід зазначити, що підвищення СА-125 спостерігається не тільки при ендометріозі, але і при злоякісних пухлинах яєчників, фіброміомі матки, запальних захворюваннях і при вагітності малого терміну. У пацієнток, які страждають на аденоміоз, підвищений вміст СА-125 спостерігається протягом усієї другої фази менструального циклу і під час місячних.

• Кольпоскопія – огляд шийки матки спеціальним приладом.

Лікування ендометріозу

Лікування ендометріозу матки може бути як консервативним, так і оперативним. При консервативній терапії призначаються гормональні і негормональні препарати. Консервативне лікування має бути комплексним і включає в себе крім призначення гормональних препаратів спеціальну дієту з високим вмістом калорій і обмеженням прянощів, солі і перцю, прогулянки на свіжому повітрі, лікувальну фізкультуру, обмеження фізичних і розумових навантажень. Підбір способу лікування в кожному випадку індивідуальний і залежить від багатьох факторів (віку хворої, бажання зберегти дітородну функцію, ступінь тяжкості захворювання, наявність/відсутність супутньої патології та ін.).

Крім того, при ендометріозі матки лікування включає:

• заспокійливі препарати,
• проводиться корекція імунітету,
• купірування больового синдрому,
• призначаються препарати для нормалізації функцій печінки і підшлункової залози.

Гормональні препарати для лікування ендометріозу матки

• Естроген-гестагенні препарати

Оральні естроген-гестагенні контрацептиви, пригнічують виділення гонадотропін-рилізинг фактору і синтез ФСГ і ЛГ, гальмують продукцію гормонів в яєчниках і проліферативні процеси в ендометрії. Під їх впливом зупиняються процеси в ендометрії і ендометріоїдних розростаннях, пов’язаних зі зміною фаз менструального циклу, а при тривалому використанні відбувається інволюція ендометрію, в результаті чого склерозуються і заростають ендометріоїдні вогнища. Оральні контрацептиви призначаються в безперервному режимі строком на 6 – 12 місяців.

• Прогестагени

Прогестагени мають антиестрогенну і антіпрогестеронову дії за рахунок зв’язування їх в клітинах-мішенях з естрогеновими і прогестероновими рецепторами. Дюфастон, норколут, премолют рекомендується приймати по 5 – 10 мг з 5 по 25 день менструального циклу або з 16 по 25 день, тривалість лікування становить 6 – 12 місяців. Медроксипрогестерону ацетат призначається по 30 – 50 мг на добу перорально або по 150 мг кожні 2 тижні внутрішньом’язово.

• Антипрогестини

Гестрінон – нове похідне 19-нортестостерону має антиестрогенні, антиандрогенні та прогестиномиметичні ефекти і викликає атрофії залозистого ендометрію. Призначається по 2,5 – 5,0 мг двічі на тиждень. До атрофічних змін ендометрію та штучної менопаузи призводить і призначення міфепристону (доза 100 – 200 мг/добу) протягом півроку.

• Антиестрогени

Тамоксифен блокує естрогенові рецептори в тканинах-мішенях і пригнічує вироблення простагландинів (джерело болю). Курс лікування становить 6 місяців в дозі 10 мг двічі на день.

• Інгібітори гонадотропінів

Даназол блокує викид гонадотропінів (ФСГ і ЛГ), гальмує секрецію статевих гормонів в яєчниках. Призначається в дозі 200 мг 2 рази на тиждень з поступовим збільшенням дози до 800 мг/добу до настання аменореї. На тлі лікування даназолом купірується больовий синдром, зникають мажучі кров’янисті виділення, біль під час статевого акту.

• Агоністи гонадотропін-рилізинг гормону

Використання синтетичних агоністів гонадотропін-рилізинг гормону (золадекс, бусерилин, нафарелин) викликає розвиток медикаментозної аменореї. Наприклад, золадекс вводиться підшкірно в передню стінку живота в дозі 3,6 мг один раз у 4 тижні. Курс лікування становить 6 місяців.

Показання до оперативного лікування аденоміозу:

• аденоміоз у поєднанні з гіперплазією ендометрія;
• вузлова форма аденоміозу;
• поєднання ендометріозу з міомою матки;
• ендометріоз 3 і 4 ступеня;
• наявність ендометріоїдних кіст яєчників або розповсюджений позашийковий ендометріоз;
• відсутність лікувального ефекту від гормонального лікування, тривале 3 і більше місяців;
• протипоказання до призначення гормональних препаратів (тромбоемболії, виражене варикозне розширення вен нижніх кінцівок, тромбофлебіт, захворювання печінки, мігрень, схильність до депресій, ендокринні порушення, артеріальна гіпертензія тощо).

Перед оперативним лікуванням ендометріозу матки хворим показаний прийом даназолу або прогестагенів протягом 1 – 2 місяців (з метою зменшення ендометріоїдних гетеротопій, місцевого запалення та спайок у малому тазі). Після хірургічного втручання проводиться реабілітація (електрофорез йоду і цинку, ультразвук, радонові води у вигляді ванн, вагінальних спринцювань або мікроклізм). У нашій статті можна дізнатися про лікування ендометріозу боровою маткою.

Чи можна вилікувати ендометріоз матки?

Ендометріоз матки – це хронічне рецидивуюче захворювання. Рецидиви після консервативної терапії або органозберігаючих операцій протягом року виникають у 20% випадків, після 5 років розвитку хвороби кількість рецидивів збільшується до 75%. При комбінованому лікуванні (консервативному та проведенні оперативного органозберігаючого втручання) спостерігається більш тривалий ефект, але загострення все одно неминучі. Найбільш оптимістичний прогноз аденоміозу у жінок в період пременопаузи, так як активність захворювання затихає з фізіологічним згасанням функції яєчників (див. гормональні і негормональні препарати при клімаксі).

Чи можна завагітніти при ендометріозі матки і народити здорову дитину?

Ендометріоз тіла матки є 2 причиною безпліддя у жінок, після хронічних сальпінгітів, сальпінгоофоритів. До того ж частина хронічно-рецидивуючих запальних процесів у яєчниках може також бути викликана внутрішнім ендометріозом, а не інфекційними захворюваннями. Тому стає очевидним зв’язок безпліддя й ендометріозу у жінок дітородного віку, що підтверджується в кожному 2-3 разі безпліддя.

Оскільки механізми появи безпліддя при ендометріозі матки у різних пацієнток розрізнені, відповідно, і тактика терапії та прогноз будуть відрізнятися.

У жінок з внутрішнім ендометріозом причини безпліддя можуть бути наступними:

• Спайковий процес у малому тазі, що порушує транспортну функцію і рухову активність фалопієвих труб
• Безпліддя при ендометріозі матки викликано патологічними змінами гормонального фону, внаслідок якого не відбувається дозрівання яйцеклітини і її вихід з фолікула.
• Запальні процеси в м’язовому шарі матки можуть провокувати підвищену скоротливу активність міометрія і приводити до мимовільного переривання вагітності на ранніх термінах.
• При аутоімунних процесах в організмі жінки можливе зниження активності сперматозоїдів в порожнині матки, або неможливість імплантації заплідненої яйцеклітини.
• Болі при статевому акті на тлі ендометріозу, спайкового процесу – ускладнюють повноцінне регулярне статеве життя.

Зазвичай, безпліддя при ендометріозі матки викликано кількома причинами. Відновлення здатності жінки до зачаття і виношування дитини має полягати в комплексному лікуванні. Дуже важливо, щоб тривалість захворювання не перевищувала 3 роки, тоді шанси на успішну вагітність підвищуються.

Яка ймовірність у жінки з ендометріозом народити здорову дитину? Сучасна медицина сьогодні має в своєму розпорядженні достатньо великий матеріал в області спостережень за перебігом вагітності, пологів і періоду після народження дитини у жінок з цим захворюванням. І основні факти цих досліджень вказують на наступне:

• При наявності ендометріозу у вагітної жінки досить високий ризик загрози переривання вагітності, особливо на малих термінах. Сучасні методи терапії проводяться за стандартними схемами і здатні стабілізувати стан жінки і плоду.
• Дуже важливо вчасно проводити діагностику та адекватне лікування ендометріозу матки, оскільки з віком підвищується ризик розвитку стійкого безпліддя (за різними відомостями в 40-80% випадків).
• Аборти або викидень сприяють загостренню ендометріозу, погіршуючи прогноз і прискорюючи розвиток патологічного процесу. Жінкам слід прагнути по можливості зберегти виниклу вагітність на тлі аденоміозу. У випадку мимовільного або штучного переривання вагітності пацієнтка потребує комплексного протирецидивного лікування ендометріозу матки – антиоксиданти, імуномодулятори, гормональні препарати тощо.
• У більшості випадків пологи у жінок з аденоміозом проходять без ускладнень, проте у післяпологовому періоді високий ризик маткових кровотеч або рецидиву ендометріозу матки.

Cтаттю про ендометріоз матки також можна прочитати російською мовою: «Эндометриоз матки: лечение, симптомы, причины».