Незважаючи на те, що медицина сьогодні знаходиться на найвищому рівні, зробила крок далеко вперед, досі гонорея не втрачає своєї актуальності. На жаль, при гонореї симптоми у жінок можуть бути гострими, вона протікає в більшості випадків стерто, тому часто ускладнюється, а жінки стають основним джерелом передачі інфекції. Лікування гонореї необхідно як жінкам, так і чоловікам, тому що головним її наслідком є безпліддя.

Гонорея та її поширеність

Гонорея є інфекційним захворюванням, яке передається переважно статевим шляхом. Тобто, гонорея – це одна з венеричних інфекцій. Збудником є гонокок (Neisseria gonorrhoeae), названий на честь вченого Нейссера. У перекладі з грецької «гонорея» означає закінчення насіння. Кожен рік ВООЗ реєструє близько 62 мільйонів людей, заражених гонореєю. У Росії на 2000 рік зафіксовано 170 тисяч хворих.
Основний шлях передачі гонореї – статевий, причому можливі всі варіанти сексуальних контактів (традиційний, генитально-оральний, генитально-анальний, і навіть петінг).

Побутовий шлях зараження інфекцією допускається, але зустрічається рідко, при недотриманні правил гігієни та використання особистих предметів туалету (носіння чужої білизни, загальні рушники, загальне ліжко батьків і дитини та інші).

Можливе зараження гонореєю новонародженого в пологах при проходженні через природні статеві шляхи. Гонококи нестійкі у зовнішньому середовищі, тому швидко гинуть при температурі вище 55 градусів і при впливі ультрафіолету.

Збудник висококонтагіозен (заразний), тому шанси «підчепити» гонорею навіть при одиничному статевому контакті складають 70%. Гонорея рідко «подорожує» самостійно, у 70 – 80% випадків хвороби виявляють ще трихомонади та/або хламідії.

Група ризику по гонореї серед жінок:

• повії;
• жінки, молодші 25 років;
• гонорея в анамнезі;
• наявність інфекцій, що передаються статевим шляхом;
• нехтування презервативами;
• вагітні;
• жінки, які ведуть асоціальний спосіб життя (алкоголічки, наркоманки).

Класифікація гонореї:

• свіжа гонорея – давність захворювання 2 місяці і менше (гостра, підгостра);
• хронічна гонорея – після інфікування пройшло більше 2 місяців (безсимптомна, латентна або прихована і підгостра).

Гонококи схильні до «завоювання» вільних територій, тому виділяють свіжу і хронічну висхідну гонорею (запалення ендометрію матки, яєчників, фаллопієвих труб, тазової очеревини).

Строки виникнення перших симптомів після зараження

Інкубаційний період інфекції триває від 3 – 7 днів до 2 – 3 тижнів. Відповідно, перші ознаки захворювання, як правило, з’являються днів через 5. Укорочення або подовження інкубаційного періоду знаходиться в залежності від захисних сил організму.

Якщо імунітет дуже ослаблений, то перші симптоми захворювання з’являться протягом 24-48 годин (важко перенесене інфекційне захворювання нещодавно, лікування стероїдами, хіміотерапія та ін.).

Пізніший прояв гонореї пов’язаний або з хорошим імунітетом, або з прийомом після зараження антибіотиків з приводу інших інфекцій або з намаганням самолікування. З цим, і не тільки, пов’язано, що перші симптоми гонореї у жінок практично непомітні.

Симптоми у жінок

При гонореї у жінок, симптоми пов’язані з тими органами, які вражає збудник. Так, під час коїтусу гонококи з сечовипускального каналу потрапляють в статеві шляхи жінки і в першу чергу атакують шийку матки. При подальшому сходженні інфекції в запальний процес втягуються придатки (яєчники, труби), слизова оболонка матки, і в ряді випадків очеревина. Крім того, гонококи втягують у процес слизову прямої кишки і уретри (при анально-генітальному статевому акті або при попаданні заражених виділень із піхви та уретри на слизову прямої кишки). Досить часто зустрічається і гонорейний фарингіт (орально-генітальні контакти).

Після зараження гонореєю у жінки симптоми проявляються виділеннями – це перший, класичний ознак захворювання. Зазвичай це густі, жовтого або білого кольору білі, з неприємним запахом. Нерідко жінки приймають даний ознак за прояв молочниці або неспецифічного кольпіту, і починають лікуватися самостійно, стираючи клінічну картину.

Цирвіцит – Крім виділень турбує свербіж, печіння або відчуття лоскотання в області промежини і піхви. Під час гінекологічного огляду неозброєним оком видно, що шийка матки яскраво-червоного кольору, трохи набрякла, а з цервікального каналу виділяються жовтою стрічкою белі – характерний симптом гонореї. Всі перераховані явища свідчать про гонорейний цервіцит.

Запалення придатків і матки – При проникненні інфекції вище, уражаються ендометрій і придатки. Виникають болі внизу живота гострого або тягнучого характеру, гнійні виділення з домішкою крові (уражається слизова матки), підвищується температура до 38 – 39 градусів і виникають ознаки інтоксикації (слабкість, нездужання, нудота і блювання, зниження апетиту). В цьому випадку виникає гонорейний ендометрит та сальпінгоофорит.

І при ендоцервіциті, і при залученні в процес органів малого тазу, жінка відчуває біль під час статевого акту (диспареунію).

Уретрит, цистит, пієлонефрит – Інфікування гонококами сечівника призводить до гонорейного уретриту, при якому хворі скаржаться на прискорене і хворобливе сечовипускання (див. причини частого сечовипускання у жінок). Уретра набрякла, гіперемована, пальпація її болюча, з’являються помилкові позиви до сечовипускання. Сходження інфекції втягує в процес сечовий міхур і нирки (див. цистит у жінок: симптоми, лікування, пієлонефрит).

Проктит – Які симптоми гонореї у жінок при ураженні прямої кишки? Гонорейний проктит проявляється свербінням і палінням в області ануса, болючою дефекацією і тенезмами (помилкові позиви). Мають місце виділення з прямої кишки жовтого кольору, зазвичай з кров’яними прожилками. При огляді виявляється почервоніння анального отвору, складки ануса заповнені гноєм.

Фарингіт – Гонорейний фарингіт протікає під маскою звичайної ангіни. З’являється біль у горлі, біль при ковтанні, збільшуються підщелепні лімфатичні вузли, підвищується температура. Але найчастіше фарингіт протікає з маловираженими симптомами (першіння в горлі, осиплість голосу) або безсимптомно. Об’єктивно: виявляються набряклі, гіперемовані піднебінні мигдалини з жовтувато-сірим нальотом.

Хронічна гонорея

Хронічна гонорея протікає зі стертою клінікою, симптоми маловиражени або зовсім непомітні. Серед характерних для хронічної гонореї симптомів, що турбують жінку, можна виділити лише виділення з піхви, періодичні болі в попереку і ниючі болі внизу живота.

При хронічному гонорейному запаленні матки відбувається порушення менструального циклу. Виникають міжменструальні кровотечі, а самі місячні стають довшими і рясніше. Менструація може викликати загострення інфекції (цервіцит, ендометрит, аднексит, уретрит).

Так як гонококи віддають перевагу циліндричного епітелію, то слизову піхви, яка представлена плоским епітелієм, майже не вражають. Винятком є лише дівчатка і вагітні жінки з посткастраційним вульвовагинитом.

Ускладнення гонореї

Гонорея неприємна не тільки своїми проявами, але і високим %-ом розвитку ускладнень:

• бартолініт (інфікування бартолінових залоз – великих залоз переддвер’я піхви);
• безпліддя (непрохідність труб, неповноцінний ендометрій);
• зниження сексуального потягу (лібідо);
• ускладнення вагітності та післяпологового періоду (мимовільний аборт, внутрішньоутробна затримка розвитку плода, пологи до терміну, передчасне вилиття навколоплідних вод, підвищений ризик позаматкової вагітності, післяпологові гнійно-септичні захворювання, загибель дитини в першу добу після народження, антенатальна загибель плоду, хорионамнионіт);
• народження інфікованої дитини (бленнорея – гонорейний кон’юнктивіт, отит – запалення середнього вуха, інфікування статевих шляхів у дівчат, гонококовий сепсис);
• дисемінована гонорея – проникнення збудника в кров і розосередження його по організму (крововиливи на шкірі, ураження суглобів, печінки, нирок, серця, головного мозку);
• гонорейний кон’юнктивіт (при недотриманні правил гігієни).

Приклад з практики: Гонорея у жінок без лікування може призводити до тубоовариальних утворень. Одного разу вночі до мене в стаціонар поступила молода жінка, з симптомами інтоксикації, інтенсивними болями внизу живота, з ознаками пельвіоперитоніту (подразнення очеревини). Такого запущеного випадку у мене більше ніколи не було. Операція тривала більше 2 годин – кругом були спайки, з одного боку придатки матки не візуалізувались (тільки якийсь конгломрат з кишок, сальника, маткової труби і яєчника), був масивний гнійний випіт у черевній порожнині. Після операції з’ясувалося, що це була гонорея. Я оперувала багато тубоовариальних абсцесів, але такого важкого випадку більше не бачила.

Діагностика

Діагноз гонореї підтверджується лабораторними дослідженнями:

• мікроскопія мазків із цервікального каналу, піхви, уретри і прямої кишки (забарвлення за Грамом та забарвлення мазків метиленовим синім чи діамантовим зеленим);
• експрес-тести (для домашньої діагностики);
• культуральний метод (посів виділень з уретри і шийки матки на живильне середовище);
• реакція імунної флуоресценції – РІФ (забарвлення мазка флуоресцентними барвниками);
• імуноферментний аналіз – ІФА (вивчення сечі);
• реакція зв’язування компліменту – РЗК (серологічний метод, вивчається венозна кров, неоцінимий при діагностиці хронічної гонореї);
• полімеразна ланцюгова реакція – ПЛР (досліджуються мазки і сеча).

Методи провокації захворювання застосовуються при підозрі на хронічну і приховану гонорею, коли у звичайних аналізах збудник не ідентифікується:

• хімічна (змазування уретри 1 – 2% розчином нітрату срібла, а шийкового каналу – 2 – 5% розчином);
• біологічна (введення в м’яз гонококової вакцини та/або пірогенал);
• аліментарна (вживання алкоголю, солоної, гострої їжі);
• термічна (проведення діатермії протягом 3 днів поспіль – мазки беруться триразово через годину після фізіопроцедури);
• фізіологічна (аналіз мазків під час менструації).

Як правило, комбінують 2 і більше методів провокації. Мазки беруться тричі через 24, 48, 72 години.

Приклад з практики: історія прямо Булгаковська. На прийом прийшла доглянута, добре одягнена і впевнена в собі жінка. Але в очах стоїть страх. Після недовгих розпитувань з’ясувалося, що чоловік зізнався, що, будучи в Москві, він вирішив «спробувати повію», та ще й без презерватива. Результат плачевний: гонорея. От жінка і прибігла до мене, здати аналізи і дізнатися свою долю. Огляд і звичайний мазок за Грамом нічого не виявили. Я вирішила взяти мазки з провокацією. Результати, на щастя для жінки, виявилися негативними. Мені, як лікарю, дуже приємно працювати з такими свідомими пацієнтами, так як у безлічі випадків стикаєшся з гонореєю випадково, після розвитку гнійних ускладнень (дуже люблять у нас жінки займатися самодіагностикою і самолікуванням).

Як уникнути зараження після незахищеного коїтусу

Якщо відбувся незахищений статевий акт з партнером, в якому немає впевненості або у разі зґвалтування, необхідно прийняти термінові заходи з профілактики зараження урогенітальними інфекціями. Чим раніше вжиті заходи, тим нижче ймовірність інфікування:

• Відразу після коїтусу слід помочитися, по можливості кілька разів (сеча вимиє патогенні бактерії з уретри).
• Внутрішні поверхні стегон і зовнішні статеві органи обмити з милом.
• В сечовипускальний канал ввести 1 – 2 мл, а у піхву не більше 5 мл розчину Мірамістину або Бетадіну з флакончика з урологічною насадкою, але не пізніше 2-х годин після незахищеного с/акту.
• Шкіру промежини і внутрішні поверхні стегон обробити антисептиком – розчином Марганцівки (слабким), Хлоргексидину або Мірамістином. Якщо немає Мірамістину або Бетадіну, можна проспринцюватися слабо розведеною марганцівкою.

Мірамістин знижує ризик зараження гонореєю, трихомонозом, сифілісом, генітальний герпесом у 10 разів.

Не пізніше 48 годин після незахищеного коїтусу звернутися до лікаря (він призначить медикаментозну профілактику). Через два тижні рекомендується здати мазки для аналізу на урогенітальні інфекції методом ПЛР.

Лікування гонореї

Лікування гонореї у жінок полягає в проведенні антибактеріальної терапії. Терапії підлягають обидва статевих партнера, на час лікування забороняється вживання алкоголю і призначається статевий спокій. З антибіотиків перевагу віддають препаратам пеніцилінового, цефалоспоринового, фторхнилонового ряду.

Терапія свіжої гонореї нижніх відділів статевої сфери обмежується однократним прийомом або введенням антибіотика:

• Цефтріаксон 0,25 г або гентаміцин 2,0 г в/м
• Сумамед 2 г (аналоги Зі-фактор, Азитрокс, Хемоміцин, Азицид, Екомед)
• Цефіксим 0,4 г або ципрофлоксацин 0,5 г перорально

Гостру висхідну гонорею лікують наступними препаратами:

• Цефтріаксоном 1 г в/м 1 раз на день протягом тижня, ципрофлоксацином 500 мг в/в 2 рази на день 7 днів, офлоксацином по 0,4 г 2 рази на день протягом тижня.
• Можливе використання й інших антибіотиків (тетрациклін, кліндаміцин, рифампіцин, біцилін, джозаміцин, офлоксацин та ін.)
• Лікування хронічної гонореї доповнюють стимуляторами імунітету і гонококовою вакциною (пірогенал, метилурацил, левамізол, продигіозан).
• Ефективно активізує захисні сили організму аутогемотерапія.

Так як гонорея часто поєднується з трихомонозом та/або хламідіозом, до терапії підключають Доксициклін на 10 днів і препарати Метронідазолу на 5 – 7 днів. Місцеве лікування гонореї полягає в промиванні уретри 0,5% розчином нітрату срібла, спринцюванні піхви розчинами марганцю, протарголу, хлоргексидину, мірамістином та відваром ромашки.

В останнє десятиліття ВООЗ стурбовано збільшенням випадків розвитку резистентності збудника гонореї до деяких антибіотиків, наприклад, головний експерт охорони здоров’я Великобританії, Саллі Девіс, заявила, що в 2013 році в 80% клінічних випадках визначена стійкість збудника гонореї до тетрациклінів. У зв’язку з цим фахівці пропонують в таких випадках використовувати нові схеми лікування, застосовуючи 2 препарата – Азитроміцин (всередину) + Гентаміцин (ін’єкції) або іншу комбінацію – Гемифлоксацин + Азитроміцин перорально.

У разі розвитку ускладнень вдаються до хірургічного втручання. При гострому пельвіоперитониті і відсутності позитивної динаміки від лікування протягом 24 годин проводять лапаротомію з видаленням придатків і промиванням черевної порожнини. Гострий бартолініт розкривають, рану промивають і дренують.

Про гонорею у жінок також можна прочитати статтю російською мовою: «Симптомы гонореи у женщин: лечение, профилактика»