Мабуть, про такому показнику, як білірубін, чув якщо не кожен, то більшість з нас. Багато хто знає, що збільшення його вмісту в сироватці крові супроводжує різні хвороби печінки, може спостерігатися у новонароджених малюків, а основний клінічний прояв порушень його обміну – жовтяниця. Які ж причини підвищення білірубіну, механізми і наслідки цих порушень? Про це піде мова в нашій статті.

Що таке білірубін?

Білірубін відносять до так званих гемоглобіногенних пігментів. Основна кількість його (близько 85%) утворюється при фізіологічному розпаді старих, зношених еритроцитів. Інша, менша частина, з’являється при руйнуванні інших геммістячих речовин – цитохромів, міоглобіну.

Розпад еритроцитів відбувається головним чином у печінці, селезінці, а також у кістковому мозку. За добу в організмі руйнується близько 1% еритроцитів, а з гемоглобіну, що міститься в них, утворюється до 300 мг білірубіну. Цей пігмент виявляється в крові і в нормі, однак його кількість не повинна перевищувати гранично допустимих значень.

На сьогоднішній день особливості будови, метаболізму, а також причини порушення обміну білірубіну вивчені і описані досить добре. При появі жовтяниці, а це основний симптом гіпербілірубінемії, діагностика в більшості випадків не представляє значних труднощів (див. жовтяниця – симптоми, захворювання, що супроводжуються жовтяницею).

Основні етапи метаболізму білірубіну

Отже, при руйнуванні еритроцитів утворився білірубін, який представляє собою токсичне і нерозчинне у воді з’єднання. Подальше його перетворення відбувається в декілька стадій:

• з током крові білірубін переноситься до печінки – для цього необхідний носій, в ролі якого виступає білок альбумін, швидко і міцно зв’язує токсичний білірубін в плазмі крові. Такий білково-білірубіновий комплекс не здатний проникати через нирковий фільтр, тому і не потрапляє в сечу;
• проникнення білірубіну в печінкову клітину після відділення його від альбуміну на поверхні мембрани гепатоцита і подальше транспортування з мембран ендоплазматичної мережі;
• кон’югація (зв’язування) білірубіну з глюкуроновою кислотою в ендоплазматичної мережі і утворення білірубін-диглюкуронида. Саме в такому зв’язаному стані білірубін стає розчинним у воді і, таким чином, може виводитися з жовчю та сечею з організму;
• екскреція (виведення) з жовчю – завершальний етап обміну білірубіну, який в кишечнику перетворюється в уробіліногени і виводиться з калом як стеркобіліноген. Невелика кількість білірубіну всмоктується кишковою стінкою і, потрапляючи в кров, фільтрується нирками і виводиться з сечею.

Норма білірубіну

Виходячи з особливостей метаболізму, виділяють прямий і непрямий білірубін. Для оцінки ступеня і характеру порушень у метаболізмі білірубіну необхідно знати нормальні показники у здорових людей:

Непрямий (незв’язаний, некон’югований, вільний білірубін, який є продуктом розпаду гемових речовин, це токсичний білірубін. Кількість непрямого білірубіну не повинна перевищувати 16,2 мкмоль/л.

Прямий (кон’югований, пов’язаний), що утворюється в печінці при зв’язуванні з глюкуроновою кислотою. Це білірубін, який вже знешкоджений печінкою і готовий для виведення з організму. Прямий білірубін, норма 0 – 4,3 мкмоль/л.

Загальний білірубін коливається в межах 0,5 – 20,5 мкмоль/л.

В умовах неблагополуччя можливе підвищення рівня як прямого, так і непрямого білірубіну, іменоване гіпербілірубінемією. Переважання тієї чи іншої фракції залежить від причинного фактора, що призвів до збільшення його вмісту в сироватці крові.

Симптоматика підвищеного білірубіну в крові (гіпербілірубінемія) у вигляді, у першу чергу, жовтяниці з’являється при перевищенні ним 34 мкмоль на літр.

Буває, що вміст білірубіну в десятки разів перевищує допустимі значення, що ставить під загрозу життя хворого і вимагає надання негайної допомоги.

Ознаки підвищеного білірубіну

Як відомо, первинна роль в обміні білірубіну належить печінці, а жовтяниця – характерний синдром, що відображає її ураження і виявляється також у випадках, коли кількість білірубіну перевищує функціональну здатність печінки пов’язувати його надлишки, або виникають перешкоди на шляху відтоку жовчі і, відповідно, виведення кон’югованого білірубіну з організму.

Іноді буває, що вираженість жовтяниці не відповідає цифрам білірубіну в сироватці. Наприклад, при ожирінні, набряках жовтушність менш помітна, в той час як у худих і м’язистих людей вона виражена більше.

Причини високого білірубіну в крові дуже різноманітні і пов’язані з його посиленим утворенням в клітинах ретикулоендотеліальної системи, або з порушенням в одному або відразу декількох ланках обміну в гепато-біліарній системі.

З клінічної точки зору важливо відзначити, що ступінь гіпербілірубінемії впливає на характер фарбування різних тканин:

• Так, найчастіше першими набувають жовтяничного відтінку склери
• Слизова оболонка порожнини рота
• Потім жовтіють обличчя, долоні, підошви і, нарешті, вся шкіра

Потрібно пам’ятати, що жовте фарбування шкіри не завжди є наслідком гіпербілірубінемії. Наприклад, при прийомі їжі, що містить велику кількість каротину (морква, помідори), цукровому діабеті, гіпотиреозі (зниження функції щитовидної залози) шкіра може набувати жовтого відтінку, проте в цих випадках склери будуть звичайного кольору (інтактні).

Список захворювань, що супроводжуються високим рівнем білірубіну в крові

Захворюваннях, при яких підвищений прямий білірубін:

• Гострі вірусні гепатити (гепатит А,В, гепатит при інфекційному мононуклеозі)
• Хронічні гепатити (гепатит С), аутоімунні гепатити
• Бактеріальні гепатити (бруцелезний, лептоспірозний)
• Токсичні (отруєння токсичними сполуками, грибами), лікарські (прийом гормональних контрацептивів, НПЗЗ, протитуберкульозних, протипухлинних препаратів)
• Жовтяниця вагітних
• Пухлини печінки
• Біліарний цироз
• Спадкові жовтяниці – синдром Ротора, Дабина-Джонсона

Захворювання, при яких підвищується непрямий білірубін:

• Вроджені гемолітичні анемії – сфероцитарна, несфероцитарна, серповидно-клітинна, талласемія, хвороба Марк’яфави-Мікеле
• Набуті гемолітичні анемії аутоімунні – розвиваються на тлі системного червоного вовчака (симптоми, лікування), ревматоїдного артриту, лімфолейкозу, лімфогранулематозу (симптоми, лікування) та ін.
• Інфекційні захворювання : черевний тиф, сепсис, малярія
• Лікарські гемолітичні анемії – провокуються прийомом цефалоспоринів, інсуліну, аспірину, НПЗЗ, левоміцетину, пеніциліну, левофлоксацину та ін.
• Токсичні гемолітичні анемії – отруєння отрутами, укуси комах, змій, отруєння грибами, свинець, миш’як, солі міді (мідний купорос)
• Синдроми Жильбера, Криглера-Найяра, Люсі-Дрискола.

Різновиди жовтяниці та основні причини підвищеного білірубіну в крові

Підвищенню білірубіну в крові сприяють 3 основних фактори:

• Руйнування еритроцитів (прискорене або підвищене)
• Порушення нормального відтоку жовчі
• Порушення метаболізму та виведення білірубіну

Руйнування еритроцитів (прискорене або підвищене)

Високий непрямий білірубін при гемолітичній жовтяниці обумовлений підвищеним розпадом еритроцитів (гемолізом), який може бути наслідком не тільки спадкових дефектів самих червоних клітин крові (серповидно-клітинна анемія, сфероцітоз), але й низку зовнішніх причин, наприклад:

• інфекції (малярія, сепсис, черевний тиф, мікоплазмоз);
• отруєння гемолітичними отрутами різного походження (токсини блідої поганки, ртуть, свинець, зміїна отрута та інші);
• переливання крові, несумісної за групової приналежності або резус-фактору;
• злоякісні пухлини, зокрема, кровотворної тканини (лейкоз, мієломна хвороба та інші);
• масивні крововиливи (інфаркт легені, великі гематоми).

Для гемолітичної жовтяниці характерні наступні симптоми:

• лимонно-жовте забарвлення шкіри та слизових оболонок, склер очей
• блідість внаслідок анемії внаслідок підвищеного руйнування еритроцитів
• болі в лівому підребер’ї з причини збільшення селезінки
• можливе підвищення температури тіла
• у калі та сечі виявляють велику кількість стерко- і уробіліну, надають їм темне забарвлення
• на тлі нестачі кисню в тканинах організму у людини може бути серцебиття, головні болі, підвищена стомлюваність

Порушення нормального відтоку жовчі

Підпечінкова жовтяниця розвивається при зворотному надходженню в кров кон’югованого білірубіну внаслідок порушення його відтоку з жовчю, що найчастіше виникає при жовчнокам’яній хворобі, гострому та хронічному панкреатиті, аневризмі печінкової артерії, раку підшлункової залози або жовчного міхура, дивертикулах дванадцятипалої кишки. При цьому стані в крові високий прямий білірубін. Причинами цього виду жовтяниці можуть бути:

• закриття жовчних протоків каменем, пухлиною, паразитами;
• здавлення жовчних протоків ззовні, що супроводжує пухлини жовчного міхура, голівки підшлункової залози, збільшення лімфовузлів;
• запальні процеси в жовчовивідних шляхах з наступним їх склерозом і звуженням просвіту;
• вроджені аномалії або недорозвинення жовчних протоків.

Для даного виду гіпербілірубінемії (при каменях у жовчному міхурі, раку жовчного або підшлункової) характерно:

• максимально сильне жовтяничне забарвлення шкірних покривів
• більшість хворих скаржаться на свербіж шкіри, результатом якого є расчеси на шкірі
• оскільки зв’язуюча функція печінки у цьому випадку не порушена, в крові буде виявлятися підвищена кількість кон’югованого білірубіну
• на відміну від інших видів жовтяниць, калові маси будуть ахолічними, тобто мати практично білий колір, що пов’язано з відсутністю у них стеркобіліна, а сеча темного кольору
• виникають періодичні болі в правому підребер’ї або напад такого болю при печінковій коліці
• порушення роботи ШКТ – метеоризм (причини, лікування), пронос, запор, нудота, зниження апетиту, відрижка гірким

Порушення метаболізму та виведення білірубіну

Це порушення супроводжується його надлишковим накопиченням і, як наслідок, захворювання жовтяницею можуть носити спадковий характер – спадкові жовтяниці, або виникати протягом життя і ускладнювати різні захворювання – придбані жовтяниці.

Спадкові жовтяниці

Порушення, що виникають на печінковому етапі обміну білірубіну (зв’язування, транспорт в печінковій клітині і видалення з неї), стають причиною виникнення спадкових жовтяниць:

• синдром Криглера-Найяра
• синдром Жильбера
• синдром Дабина-Джонсона

Частіше за інших зустрічається синдром Жильбера – доброякісно протікає гіпербілірубінемія з сприятливим прогнозом.

Причини високого білірубіну в крові при цьому захворюванні криються в нестачі ферменту печінкової клітини, що забезпечує зв’язування вільного білірубіну з глюкуроновою кислотою, тому гіпербілірубінемія буде обумовлена головним чином незв’язаною його фракцією.

Захворювання має спадковий характер і супроводжується дефектом генів, розташованих у другій хромосомі. Поширеність синдрому Жильбера в світі різниться. Так, у європейців воно зустрічається в 3-5% випадків, в той час як у жителів Африки – у 36%, що пов’язано з високою частотою зустрічальності у них характерного генетичного дефекту.

Найчастіше захворювання протікає безсимптомно або з епізодами жовтяниці різної інтенсивності, які виникають на тлі стресів, надмірних фізичних навантажень, при прийомі алкоголю. Враховуючи доброякісність течії і сприятливий прогноз, специфічне лікування таким хворим, як правило, не потрібно.

Придбані жовтяниці

Надпечінкова жовтяниця виникає в тому випадку, коли кількість новоутвореного білірубіну настільки велика, що навіть посилена в 3-4 рази інтенсивність його зв’язування печінкою не призводить до видалення надлишку із сироватки крові.

Печінкова, або паренхіматозна, жовтяниця виникає як прояв різних захворювань, що супроводжуються ушкодженням паренхіми печінки і жовчних капілярів, що тягне за собою порушення захоплення, кон’югації та екскреції білірубіну, а також зворотне його надходження в кров з жовчних протоків при холестазі (застій жовчі) всередині печінки. Це один з видів жовтяниць, що найбільш часто розвивається, при якому високий прямий білірубін.

Захворювання, що супроводжуються печінковою жовтяницею, численні і різноманітні, однак найбільш часто цей вид гіпербілірубінемії спостерігається при гепатитах і цирозах печінки.

Гепатити – являють собою велику групу уражень печінки запального характеру, які можуть мати вірусну природу або викликатися неінфекційними агентами (лікарський гепатит, аутоімунний, алкогольний).

При гострому перебігу захворювання причинним фактором найчастіше виступає вірусна інфекція (гепатит А, В, С, D, G), а прояви включають в себе:

• ознаки загальної інтоксикації з підвищенням температури тіла
• загальною слабкістю
• м’язовими і суглобовими болями
• на ураження печінки у такому випадку буде вказувати біль у правому підребер’ї
• жовтяничне забарвлення шкіри та слизових оболонок
• зміна кольору калу і сечі, а також характерні зрушення у лабораторних показниках

При прогресуванні хвороби із залученням у процес значного обсягу печінкової паренхіми, а також при утрудненому відтоку жовчі можлива поява свербежу, кровоточивості, ознаків ураження головного мозку у вигляді характерної печінкової енцефалопатії і, в кінцевому підсумку, розвиток печінково-ниркової недостатності, що становить загрозу життю і часто є причиною смерті таких хворих.

Хронічні гепатити зустрічаються досить часто як результат перенесених гострих вірусних, лікарських та алкогольних уражень печінки. Клінічні прояви зводяться до паренхіматозної жовтяниці і змін в біохімічному аналізі крові; при загостренні можливі лихоманка, артралгії, а також шкірні висипання.

Цирози печінки – являють собою важкі зміни з втратою нормальної гістоархітектоніки її паренхіми. Іншими словами, відбувається порушення нормальної мікроскопічної будови: в результаті загибелі гепатоцитів зникають печінкові часточки, порушується орієнтація кровоносних судин і жовчних капілярів, з’являються масивні вогнища розростання сполучної тканини на місці пошкоджених і загиблих клітин.

Ці процеси роблять неможливим виконання печінкою функцій зв’язування і видалення білірубіну з організму, а також процесів детоксикації, утворення різних білків і факторів згортання крові. Найчастіше цироз печінки завершує запальні її поразки (гепатити).

Крім паренхіматозної жовтяниці, властивими цирозу клінічними проявами будуть збільшення печінки і селезінки, шкірний свербіж, поява рідини в черевній порожнині (асцит), варикозне розширення вен стравоходу, прямої кишки, передньої черевної стінки.

З часом наростають ознаки печінкової недостатності, розвивається ураження головного мозку, знижується згортання крові, а це супроводжується не тільки висипаннями на шкірі, але і крововиливами у внутрішні органи і кровотечами (шлункові, носові, маткові), які носять найчастіше загрожуючий життю характер.

Підвищений білірубін у новонароджених

Особливу увагу заслуговують гіпербілірубінемії, тобто підвищений білірубін у новонароджених. Відомо, що в перші дні життя більшість малюків мають ту чи іншу ступінь вираженості жовтяниці, яка носить фізіологічний характер.

Виникає це тому, що організм дитини пристосовується до позаутробного існування, а так званий фетальний (плодовий) гемоглобін змінюється на гемоглобін «дорослого» типу, що супроводжується частковим руйнуванням еритроцитів. Як правило, пік пожовтіння відзначається на 3-5 добу життя, а через короткий час воно вирішується, не приносячи шкоди організму дитини.

У випадках, коли гемоліз виникає у недоношених дітей або обумовлений резус-конфліктом або іншими причинами, може відбуватися значне підвищення незв’язаної фракції білірубіну з проникненням його крізь гематоенцефалічний бар’єр.

Результатом буде розвиток так званої ядерної жовтяниці, при якій пошкоджуються ядра головного мозку, що становить загрозу життю малюка і вимагає негайної інтенсивної терапії.

У всіх випадках необхідно точно встановити причини високого білірубіну у новонародженого, щоб уникнути серйозних ускладнень при своєчасно розпочатому лікуванні:

• фізіологічний розпад еритроцитів
• пошкодження печінки
• вроджені аномалії жовчовивідних шляхів
• резус-конфлікт та ін.

Як знизити білірубін?

Способи боротьби з гіпербілірубінемією залежать від причин, що її викликали, однак при появі жовтяниці не варто займатися самолікуванням, а слід терміново звернутися до лікаря. Оскільки жовтяниця – це лише симптом і лікування в першу чергу повинно бути спрямоване на ліквідацію її причин.

При високих цифрах білірубіну внаслідок вираженого гемолізу еритроцитів показана інфузійна терапія з введенням глюкози, альбуміну, а також проведення плазмаферезу. При жовтяниці новонароджених дуже ефективна фототерапія, при якій ультрафіолетове опромінення шкіри сприяє перетворенню токсичного вільного білірубіну в зв’язаний, який легко виводиться з організму.

При некон’югаційних гіпербілірубінеміях ефективно призначення препаратів, що посилюють активність ферментів печінки, наприклад, фенобарбіталу.

У всіх випадках слід пам’ятати, що жовтяниця, як правило – показник серйозних порушень в організмі, а тому своєчасне з’ясування її причин збільшує ймовірність сприятливого результату і, можливо, повного вилікування від захворювання, що її викликало. Не варто нехтувати відвідуванням лікаря навіть у разі незначного жовтого забарвлення шкіри, склер, тому що своєчасна діагностика і вчасно розпочате лікування не тільки здатні зберегти життя хворого, але і значно поліпшити її якість.

Cтаттю про причини високого (підвищеного) білірубіну в крові також можна прочитати російською мовою: «Причины высокого (повышенного) билирубина в крови».