Сучасна медицина досягла того рівня розвитку, коли надію на життя отримують малюки з самими серйозними патологіями. Однак, серед новонароджених і раніше високий рівень смертності та інвалідності від церебральної ішемії мозку і асфіксії.

Поняття про церебральної ішемії

Церебральна ішемія у новонароджених являє собою патологію, при якій порушується нормальне кровопостачання мозку. Однак, у немовлят самостійно цей процес зустрічається дуже рідко (наприклад, при вроджених пороках серця). Найчастіше дітям ставлять діагноз гіпоксично-ішемічної енцефалопатії, трохи якого полягає у пошкодженні клітин головного мозку із-за недостатнього кровопостачання і кількості надходить кисню.

Причини захворювання

Основними причинами церебральної ішемії у дітей можуть стати відразу кілька факторів:

• Падіння артеріального тиску після пологів через сепсису або сильної кровотечі при травмах печінки або порушення згортання крові;
• Гіпоксія при внутрішньоутробному розвитку або асфіксія під час пологів спостерігається при відшаруванні плаценти, гострої плацентраной недостатності (див. ступінь зрілості плаценти), під час тривалих пологів, або в разі, якщо пуповина дитини перетиснута під час переймів і потуг;
• Дихальна недостатність після народження, яка виникає при вадах серця, у недоношених немовлят, при відкритому артеріальному протоці або в разі порушення току крові до серця.

Процес розвитку патології у немовлят

Кисень, який надходить з кров’ю до всіх органів людського тіла, є найважливішим чинником для життя. Якщо в крові міститься недостатньо, відбувається перерозподіл кровотоку. Найбільше крові, багатої киснем, отримують серце і головний мозок, тоді як інші органи страждають від гострої нестачі кисню.

Якщо вчасно не усунути асфіксію, організм стає не в змозі самостійно впоратися з патологією, а надто малої кількості кисню недостатньо для функціонування нервових клітин, які починають поступово гинути. У цьому випадку і розвивається хвороба. Причому, сприятливий або несприятливий прогноз для дитини напряму залежить від того, яку кількість клітин і тканин мозку загинуло. У деяких випадках гіпоксія навіть викликає крововилив у мозок, що значно знижує шанси дитини на виживання.

Основні фактори ризику

Розвиток ішемії мозку у новонародженого може викликати ряд супутніх факторів:

• Протягом родового процесу. Ризик виникнення патології підвищується, якщо у жінки було кровотеча під час вагітності або пологів, було проведено екстрений кесарів розтин, під час пологів у пацієнтки була висока температура (більше 38 градусів). Крім того, супутніми факторами може бути термін вагітності (до 37 або після 42 тижня), недостатній вагу дитини, стрімкі пологи (тривалістю менше двох годин) або відсутність медичної допомоги при пологах.
• Стан матері може викликати ішемію головного мозку у новонародженого. зокрема, якщо жінка страждає від епілепсії або неврологічних захворювань (у групу ризику також входять пацієнтки, у яких є близькі родичі з подібними хворобами), раніше лікувала безпліддя і має патології ендокринної системи.
• Протягом вагітності. При наявності патології плаценти, прееклампсії та еклампсії ризик розвитку ішемії підвищується.

Однак, слід враховувати, що всі ці фактори лише підвищують ймовірність розвитку ішемії головного мозку, але не є точними показаннями до початку патології. Приміром, маткова кровотеча, мала вага плоду та патології плаценти пов’язані між собою і часто призводять до передчасних пологів або екстреного розродження через кесарів (показання).

Але навіть наявність всіх цих факторів не дає точної гарантії розвитку патології, і призводять до хвороби лише у невеликого відсотка немовлят. Також варто відзначити, що приблизно 70 відсотків дітей з даним захворюванням мали порушення ще при внутрішньоутробному розвитку, ще у 25 відсотків проблеми почалися безпосередньо в момент пологів, а лише трохи дітей почали страждати від церебральної ішемії мозку вже після народження.

Ступені захворювання

Існує кілька ступенів церебральної ішемії, характеристики яких наведені в таблиці нижче.

Основні ознаки гіпоксії або ішемії тяжкого ступеня

В перші хвилини життя лікарі оглядають малюка і оцінюють його стан за шкалою Апгар. Якщо після п’яти хвилин після народження дитина отримав від нуля до трьох балів, є всі підстави діагностувати гіпоксію. Крім того, симптомами патології може бути кома, слабкість або відсутність тонусу м’язів і рефлексів сухожиль або порушення роботи інших органів (зокрема, печінки, серця та легень).

Ступінь захворювання визначається лікарем при обстеженні дитини, а початкові дані про його стан отримують відразу ж після народження, керуючись шкалою Апгар:

Загальний стан новонародженого визначають на першій та п’ятій хвилині після пологів. Перша перевірка показує необхідність реанімації, а друга дозволяє визначити наявність гіпоксичного ушкодження мозку.

Різниця в перебігу захворювання для доношених і недоношених дітей

Асфіксія і супутні пошкодження мозку відрізняються залежно від того, в термін чи народився малюк. Чим раніше відбулися пологи, тим вище ризик перивентикулярной лейкомаляція (ПВЛ). Ця патологія представляє собою відмирання білої речовини головного мозку, яке знаходиться біля шлуночків органу. Відмерлі клітини заміщаються кістами, і цей процес у більшості випадків призводить до недоумства та ДЦП у немовлят, які з’явилися на світ до 31 тижня.

У доношених дітей асфіксія частіше призводить до пошкодження сірої речовини, але подальші наслідки хвороби будуть залежати від кількості відмерлих клітин. Якщо асфіксія протікала в гострій і важкій формі, може пошкодитися стовбур головного мозку, який відповідає за дихання і серцебиття, що може призвести до смерті дитини.

Які наслідки хвороби?

Залежно від ступеня церебральної ішемії, розвиваються і наслідки патології:

• Тяжка форма хвороби в половині випадків закінчується летально ще в перші дні життя малюка. Але смерть може настати і пізніше від пневмонії або інших інфекційних захворювань. У дітей, що вижили в більшості випадків (80 відсотків) спостерігаються важкі порушення (слабоумство, аутизм, ДЦП), і лише у десяти відсотків ускладнення помірні, і стільки ж немовлят не страждають від яких-небудь наслідки церебральної ішемії.
• Церебральна ішемія 2 (середній) ступеня тяжкості, викликає серйозні наслідки приблизно у половини пацієнтів, а у решти ускладнення бувають помірними (часте зригування у новонародженого).
• Церебральна ішемія 1 (легка) найчастіше закінчується без яких-небудь наслідків для малюка.

Методи діагностики

Найчастіше ознаки церебральної ішемії проявляються вже в перші дні після пологів. Для легкого ступеня характерне повне зникнення симптомів, тоді як важка ступінь хвороби може припинитися, після чого послідує різке погіршення здоров’я малюка. Тому при підозрі на церебральну ішемію лікарі проводять численні діагностичні процедури:

Первинний огляд

Відразу після пологів дитину повинен оглянути лікар і оцінити його стан за шкалою Апгар (з урахуванням ваги, росту і наявності рефлексів).

Аналізи

Рекомендується здати загальний аналіз крові, а також її аналіз на згортання, вміст електролітів і газів (кисню й вуглекислоти).

МРТ

Якщо була діагностована середня або важка ступінь хвороби, дитині досить часто призначають проведення МРТ для огляду структур головного мозку. Легка ступінь захворювання рідко вимагає проведення даної діагностичної процедури.

УЗД

Незважаючи на поширену думку, ультразвукове дослідження не дозволяє точно визначити гіпоксію мозку. У деяких випадках ця процедура дозволяє виявити крововилив або набряк, тому для точної діагностики потрібне проведення інших обстежень.

Електроенцефалографія (ЕЕГ)

Це дуже важливе обстеження для новонароджених з тяжким ступенем церебральної ішемії. Даний метод дозволяє виявити приховані судоми, оцінити активність і ступінь пошкодження клітин мозку, а також вибрати необхідні препарати для подальшого лікування.

Методи лікування

Консервативного лікування церебральної ішемії не існує, оскільки замінити відмерлі клітини мозку на життєздатні неможливо. Проте, дітям з подібним захворюванням призначають підтримуючу терапію, яка дає можливість реабілітуватися і запобігти прогресуванню хвороби.

Гострий перебіг захворювання середнього та тяжкого ступеня діагностується практично відразу після народження дитини, коли його стан оцінюють за шкалою Апгар. Якщо в перші дві хвилини життя малюк не почав дихати самостійно або через кисневу маску, проводять реанімаційні процедури, які включають:

• Штучна вентиляція легенів і інтубація дозволяє відновити самостійне дихання вже через кілька хвилин. Після цього малюка передають матері і ведуть за ним постійний нагляд. У разі показань до більш тривалих реанімаційних заходів, новонародженого поміщають у відділення інтенсивної терапії, де стежать за диханням, кровообігом, рівнем газів і цукру в крові.
• Підтримка серцевої діяльності також необхідна, оскільки при недостатньому надходженні кисню в мозок починає страждати і серце. Для збереження правильного серцебиття призначають Допамін і Добутамін.
• Щоб не допустити додаткового ушкодження мозку з-за судом, дитині призначають протисудомні препарати Фенобарбітал, Фенітоїн.
• Гіпотермія останнім часом вважається дієвим методом зниження швидкості загибелі клітин мозку. Температуру тіла знижують на кілька градусів, але ця процедура повинна проводитися під постійним контролем лікаря, а дитину необхідно поступово зігрівати.

Оскільки середня і важка ступінь ішемії мозку загрожує серйозними наслідками змін мозку (незначні відхилення: дефіцит уваги, або інвалідизація: ДЦП, слабоумость), необхідно проводити лікування наслідків ішемії головного мозку. Однак, список медикаментів незалежно від ускладнень ішемії досить обмежений і включає протисудомні засоби (при збереженні судом) та міорелаксанти для зняття спазмів кінцівок при ДЦП.

Більше медикаментозних препаратів для боротьби з наслідками ішемії не існує. Однак, сприяти розвитку дитини можуть і інші засоби:

• Дитина повинна частіше бувати на природі, спілкуватися з однолітками і дорослими;
• На ранніх етапах розвитку ДЦП потрібен особливий масаж, який можуть провести тільки кваліфіковані фахівці;
• Для розвитку мовлення, посидючості та уваги необхідно відвідувати логопеда;
• Дітям старшого віку призначають лікувальну фізкультуру;
• Для того, щоб дитина правильно тримав поставу, необхідно використовувати спеціальні пристосування для її корекції (валики, коляски, лонгети).

Неефективні засоби лікування і діагностики

У нашій країні дитяча неврологія розвивається дуже повільно, тому і для лікування ПЕП використовують застарілі методи. Існують деякі особливості новонароджених дітей, які можуть бути помилково прийняті за прояви церебральної ішемії:

• Якщо педіатр проводить огляд сонного або переляканого дитини, він може бути дуже збудженим або млявим, що і дає підстави помилково припустити наявності ішемії головного мозку;
• Новонароджені та діти до півроку мають деякі особливості, які також іноді приймають за прояви хвороби: підвищений м’язовий тонус, періодичні здригування або симптом Грефе.

Саме неправильна діагностика викликає призначення певних медикаментів, які не приносять ніякої користі здоровому малюку, а дітям з гіпоксією не допомагають боротися з наслідками хвороби.

Щоб уникнути прийому непотрібних лікарських препаратів, наведемо їх короткий список:

• Заспокійливі засоби для дітей на рослинній основі (валеріана, пустирник);
• Судинні препарати для поліпшення кровообігу в головному мозку (Цинаризин, Кавінтон);
• Будь-які гомеопатичні препарати;
• Актовегін, Кортексин, Церебролізин;
• Препарати, ноотропи (Пірацетам, Пікамілон, Фенібут).

Всі ці засоби не мають доведеної ефективності. У кращому випадку вони просто не принесуть ніякої користі, а в гіршому можуть викликати серйозні побічні ефекти.

Профілактичні засоби

Щоб не допустити розвитку ішемії мозку, майбутній мамі краще заздалегідь зайнятися профілактикою хвороби:

• Планувати вагітність;
• При ускладненнях під час вагітності рекомендована госпіталізація;
• Під час вагітності потрібно регулярно здавати аналізи і проходити планове УЗД;
• До зачаття відмовитися від шкідливих звичок;
• Приймати препарати заліза за призначенням лікаря;
• До і під час вагітності пройти обстеження на наявність інфекцій.

Поширені питання батьків

• Дитині була діагностована ішемія першого ступеня, але симптоми зникли через кілька днів. Наскільки висока небезпека розвитку серйозних наслідків?

У новонароджених з першої ступенем ішемії відновлення проходить швидко і без наслідків для розвитку. Малюкам із середньою і важкою ступінь прогноз ставлять в залежності від проявів хвороби.

• Дитині було проведено УЗД мозку в 1 місяць, яке показало період відновлення після перинатальної енцефалопатії і підвищений внутрішньочерепний тиск. Після консультації невролога була встановлена загроза ДЦП за тремор підборіддя і призначений препарат Пантогам. Наскільки серйозний цей діагноз?

Оскільки існує тільки один симптом передбачуваного ДЦП, дитина швидше за все буде розвиватися нормально. Важка форма ішемії часто діагностується ще в пологовому будинку, а висновок УЗД без супутніх симптомів не може бути приводом для точного діагностування ішемії. Пантогам є не надто дієвим, а до того ж ще і не безпечним препаратом. Набагато краще робити дитині масаж і заохочувати його рухову активність.

• Потрібно відмовляти від щеплень, якщо дитині були діагностовані резидуальні явища перинатальної енцефалопатії?

По-перше, цей діагноз не є правильним, оскільки не відображає стану малюка. А по-друге, якщо церебральна ішемія і була діагностована після народження, то вона не є протипоказанням до проведення щеплень, а навіть навпаки – вакцинація стає необхідною мірою захисту малюка.

Cтаттю про церебральну ішемію у новонароджених також можна прочитати російською мовою: «Церебральная ишемия у новорожденных: лечение, симптомы, последствия».